中山大学附属第六医院·广东省胃肠肛门医院 三级甲等 公立医院

近日，我院结直肠肛门外科五区、胰腺肝胆外科、妇科、产科、消化内科、肾内二科、血液内科、全科医学科、药学部、生殖医学中心、肿瘤中心等12个科室参加了由国家卫生健康委员会主管、《中国医学论坛报》壹生平台举办的病例展示活动，并荣获“星火计划·2021年度最佳临床实践奖”，其选送的案例极具代表性和借鉴价值，被评为“最受基层医生欢迎病例”、“优秀病例”等。

结直肠肛门外科五区吴小剑教授团队在分享的题目《晶荧“双镜”并，如何“不断肠”》中，介绍了我院关于多发性狭窄性克罗恩病的多学科诊治经验，分享了如何应用“手辅助腹腔镜手术”和“术中内镜治疗”的“双镜”联合方法治疗克罗恩病肠道多发狭窄性病变，先是通过手辅助腹腔镜处理腹腔镜的复杂病变，并切除长节段性的狭窄，对于多发的短节段狭窄，术中联合内镜进行扩张治疗，避免了长段的肠管切除，为患者多保留2.8米小肠。该病例还被评为“最受基层医生欢迎病例”。

▲图为双镜联合治疗过程，手术医生辅助内镜到达病变部位，对于短节段性狭窄病变进行内镜扩张治疗

胰腺肝胆外科潘卫东主任医师团队分享了题目《山穷水复疑无路，柳暗花明又一村——ALPPS在结直肠癌肝转移中的应用》。

肝脏是结直肠癌转移最主要的器官，手术切除是治愈结直肠癌肝转移的最佳方法，但仍有相当一部分病人由于残肝体积不足而无法根治性切除。我团队分享了一例术前评估残肝体积不足的结直肠癌肝转移病例，通过实施腹腔镜下ALPPS手术（联合肝脏离断和门静脉结扎的两步肝切除术）成功根治性切除肝转移瘤。

ALPPS手术共分两步，第一步先结扎门静脉右支及离断肝实质，使患侧肝脏缺血，健侧肝脏组织在术后6-10天内快速增生；第二步在术后6-10天后重新评估残肝体积达标后切除患侧肝脏。

ALPPS手术可以最大程度缩短二次肝切除的时间间隔，降低肿瘤进展的机会，增加手术切除率，为一部分不可切除的结直肠癌肝转移患者带来治疗机会。

妇科陈淑琴主任医师团队汇报的案例《早期卵巢交界性肿瘤患者的生育力保护》。卵巢交界性肿瘤具有低度恶性潜能和一定的复发率，好发于育龄期妇女。这些患者常常合并不孕，有强烈的生育意愿。

在诊疗中如何进行肿瘤治疗的彻底性和生育能力保护的权衡和取舍呢？充分的术前评估应包括肿瘤性质的评估，生育状况的评估和保留生育功能的手术方式的评估。应充分告知患者手术治疗可降低卵巢储备功，术前评估卵巢储备功能。尽量采取保守性手术，术中冰冻组织病理检查对手术范围的制定具有重要指导意义。术后不孕的管理应与生殖专家共同决策。

产科高羽主任医师团队分享《死胎疑云——1例误诊为DIC的凝血功能障碍的病例分析》。死胎是严重的不良结局，在产科临床实践中并不罕见，绝大部分产科医生接诊这类病例的时候都会联想到继发性凝血功能障碍。

但是，有没考虑过因和果会倒置呢？通过对1例维生素K依赖性凝血功能障碍引起的死胎病例的诊疗过程抽丝剥茧式的细致分析，为基层同行和年轻医生展示了临床思维如何指导实践，以及诊治疑难病例、特别是妊娠合并内外科疾病的过程中，多学科会诊、团队协作的巨大作用和核心价值。相较于高精尖设备仪器，以上才是每个医生和医疗单位不可获取的软实力。该病例线上观看人数位列TOP10，还被评为“最受基层医生欢迎病例”。

消化内科高翔主任医师团队分享的《千钧一发：一例重症溃结抢救中的争分夺秒！》，介绍了一例急性重症溃疡性结肠炎（ASUC）患者，在外院接受过激素、英夫利西单抗等多种药物治疗效果不佳，并在消化道大出血治疗失败后转入我院。

患者入院时已经生命垂危，处于休克状态，存在严重贫血、低血小板血症、营养不良等多个并发症。

我院IBD中心内外科团队迅速组织施救，在短短36小时内完成了术前诸项准备，冒着巨大的手术风险为实行了紧急结肠切除手术，最终通过术后的精心治疗挽救了患者的生命。

当面对ASUC时，内外科医生应当具有亮剑精神！内外科医生应当紧密协作，通过合理并及时的内外科治疗，为每个患者赢得最好的治疗结果。

▲重症溃疡性结肠炎肠镜表现

消化内科郅敏主任医师选送的《胃瘫之谜——寻根问底，追本溯源》，病例是71岁男性患者，以胃潴留为主要临床表现，同时合并腹泻，胃肠镜并未发现异常，胶囊内镜潴留在胃内。

在诊断不明确，无头绪的时候，医生们从问病史、体格检查着手，抽丝剥茧，追本溯源，终于发现患者存在自主神经功能障碍，再通过一系列检查，最后诊断是浆细胞病，多发性骨髓瘤。对于消化科医生，面对疑难病例，应该扩展诊疗思路。

要充分发挥多学科讨论的优势，集思广益；临床医师应该具有寻根问底、追本溯源的精神与魄力。

▲胃潴留，胃体多发溃疡在胃镜下的表现

肾内二科张益民主任医师团队推选的两个病例被评为“优秀病例”，案例一《咳嗽、嗜酸性粒细胞增多、血肌酐升高》，介绍了以噬血细胞性淋巴组织细胞增生症为首发症状，呼吸系统受累突出，同时存在肾功能损害，需要血液透析的病例，经过系统评估，使用肾活检、PET-CT等检查手段，最终诊断为ANCA阴性的嗜酸性肉芽肿性多血管炎合并IgA肾病，予糖皮质激素等治疗后，患者呼吸道症状明显改善，肾功能好转，摆脱血液透析。病例旨在加深临床医生对ANCA阴性的嗜酸性肉芽肿性多血管炎的认识，提高诊治水平，改善患者的预后。

▲治疗前后的嗜酸性肉芽肿性多血管炎的肺部改变

案例二《治疗肾性贫血解决反复截肢困境》，为一老年男性透析患者1年内反复骨科住院，反复截肢，本次住院治疗中截肢术后出现难治性贫血，反复输血效果差。科室回顾患者近2年来血色素水平，分析患者用药方案，诊断为肾性贫血，继发性甲状旁腺功能亢进。

该患者因严重血管钙化反复截肢，考虑可能来源于继发性甲旁亢，而甲旁亢又进一步加重贫血。予皮下使用EPO改善贫血，予拟钙剂治疗继发性甲旁亢后，患者贫血改善。该患者因未进行规范的慢性肾脏病管理，导致多种并发症持续出现，并叠加效应、该病例旨在介绍慢性肾脏病需要规范一体化管理，对改善患者预后有重要意义。

▲反复截肢的尿毒症患者

血液科苏宁副主任医师团队分享了题为《持续发热为哪般》的案例。

临床上时有遇到长期不明原因发热的病人，从哪些方面去寻找原因？感染？风湿免疫性疾病？淋巴组织增殖性疾病？其它血液系统肿瘤？在这个病例讨论中，苏宁团队分享了一例原发骨髓弥漫大B细胞淋巴瘤患者的诊断过程，患者初期症状即表现为长期发热，持续3月余，经过感染、风湿免疫等相关检查均未发现异常，行PETCT检查发现骨髓代谢活跃，行骨髓活检明确病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，最终找到了引起长期发热的病因。这个病例体现了临床上遇到不典型症状患者时从多角度思考、寻找病因的重要性，以及PETCT影像学检查在侵袭性淋巴瘤的应用价值，骨髓活检对于确诊淋巴瘤骨髓浸润的重要意义。

发热是临床上十分常见的症状，发热查因也是让很多医生困扰的临床问题。全科医学科陈俊榕主任团队在分享的题目《发热查因知多少——老年女性，反复发热1例》中，通过对1例应用5-羟色胺再摄取抑制剂导致反复发热的病例抽丝剥茧、逐步分析，向大家讲解了反复发热背后的原因以及发热查因应遵循怎样的诊断思路，分享了如何应用全科临床思维规范化处置不明原因发热。

同时，启发大家在询问病史、临床用药观察的过程中，不要忽视任何一个临床症状、用药细节，在临床疾病管理的过程中注意药物间的搭配、调整，观察药物间的不良反应。

该病例在培养全科临床思维及规范化诊治方面具有一定价值，被评为“最受欢迎基层医生欢迎病例”。

药学部黎小妍主任团队在分享的题目《血小板骤降竟为ADR？——药师助力识别HITT》中，介绍了1例中年女性住院期间发生血小板进行性下降合并下肢血栓形成的病例，临床药师助力发现此为使用肝素后的药品不良反应，即肝素诱导性血小板减少并血栓形成（HITT），并给予相应的后续抗凝治疗方案建议，诠释了从药师角度出发可以如何为临床安全用药保驾护航。

该病例入选“星火计划2021最佳临床实践”，并被评为“2021年度临床用药最受欢迎病例”。药学部本次最佳临床实践案例是继2021年“全国十佳”药学服务经典案例的又一全国性获奖称号。

生殖医学中心梁晓燕教授团队分享《重度子宫腺肌症术后成功分娩》，重度子宫腺肌症严重影响女性生育力，如何使重度子宫腺肌症也有机会做母亲，生殖医学中心通过巧妙的手术方式进行子宫整形，剔除异常的腺肌症组织，恢复正常的子宫解剖结构，待子宫恢复后再通过辅助生殖技术移植冻融胚胎，孕期进行严密监测，最终分娩健康活婴。

▲子宫腺肌症整形手术简示

肿瘤中心邓艳红教授团队在分享的题目《道阻且‘肠’，行则将至》中，介绍了我院关于晚期结直肠癌合并多发并发症的多学科诊治经验，分享了如何多阶段多学科步步为营、抽丝剥茧为一例合并严重并发症的11岁晚期MSI-H直肠癌患儿争取时间，对抗肿瘤。

▲（左）治疗前盆腔肿瘤；（右）治疗后盆腔肿瘤病灶轮廓显示欠清

先是儿科、营养科、泌尿外科保驾护航，为患儿争取稳定生命体征行肿瘤免疫治疗，免疫治疗逐步起效后再经过外科手段解决梗阻诱发感染等问题，最终将患儿重度贫血、严重消瘦、营养不良、尿路阻塞、直肠膀胱瘘、复杂性尿路感染等问题逐一攻破，患儿安全接受后续抗肿瘤免疫治疗且疗效显著，有望争取治愈。

《中国医学论坛报》举办的“星火计划·2021最佳临床实践”活动，面向全国不同地区的医院科室，覆盖不同学科领域，征集病例汇报。据悉，本次活动邀请全国300家三甲医院，推选出500个本年度团队具有实用和有借鉴价值的临床病例，通过团队专家对病例的诊治过程进行详细讲解和分析，向基层医院展示具体临床问题的标准化解决方案，切实提升基层医生的临床诊疗能力。

终审：朱昌平

内容来源：中山六院

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