汕头大学医学院第一附属医院 三级甲等 公立医院

近日，汕头大学医学院第一附属医院神经外科ICU与神经血管外科协作，成功救治一名“左侧大脑中动脉闭塞，脑疝形成”的危重患者。治疗后，动态CT检测结果显示：患者“脑梗死”范围明显缩小，临床治疗效果明显优于国内外对脑缺血导致的弥漫性脑肿胀的救治。

58岁的林先生因“左侧大脑中动脉闭塞致左侧额顶颞叶大面积脑梗死、脑疝形成”收住汕头大学医学院第一附属医院，先后行了血管内取栓治疗（图12）及去骨瓣减压术，术后转入神经外科ICU进一步救治。当时林先生骨窗处张力高，高峰时ICP＞40mmHg,属恶性颅内高压。术后CT提示：中线移位向右移位14mm，脑干、脑室系统受压（图5），病情极其危重。经与手术医师协商及医患沟通后，神经外科ICU当即启用了长时程亚低温治疗及中西医治疗联合治疗方案。调整治疗第12天后,林先生的病情得以控制，颅内高压开始明显减轻，骨窗处张力逐渐下降，57天后基本解除生命危险，动态CT监测显示患者脑肿胀也进行性减轻，“脑梗死”范围明显缩小（图68），且CTA显示：左侧大脑中动脉显影通畅（图3）。经神经外科ICU精心治疗，患者林先生病情渐趋平稳，颅内压增高峰值及持续时间均低于常规预期。术后10天左右，林先生昏迷解除，GCS评分89分，转回普通病房继续治疗。目前，林先生已能自行睁眼，简单遵嘱（图4），其影像学资料显示病情好转。（图9）。

目前，国内外在控制恶性颅内压增高，特别是术后或术中弥漫性脑肿胀方面尚无有效方案，文献报道死亡率高达80100%。血管内治疗为缺血性脑血管病的治疗带来进展和希望，但仍面临诸多挑战，如术后血管再闭塞发生率高、缺血导致的大范围的脑组织甚至脑疝形成等，如何挽救“梗死”区幸存脑组织及所谓半暗带的缺血脑组织，不仅直接关系到救治的成功与否，更是关系到其后生存质量的关键。

为此，汕头大学医学院第一附属医院神经外科ICU积极探索新的可靠的治疗策略，将长程亚低温技术及中西医治疗联合治疗方式引入临床治疗，探索新的的治疗策略。患者林先生采用亚低温治疗，可降低脑耗氧量、代谢，抑制脑缺血再灌注时氧自由基的产生,减轻脑再灌注损伤，减轻脑组织肿胀，继而改善颅高压症状。另外,亚低温可下调机体多种炎症因子的表达,进而调节或抑制炎症反应，保护脑部神经功能,降低脑细胞凋亡。脑水肿伤后早期即可出现,一般35天到达高峰,1周以后开始缓解，危重者可能持续时间更长。常规亚低温治疗的复温过程中，引起的ICP反弹增加对预后有不利影响。长程亚低温治疗（目标3435℃，510天后缓慢复温）更有助于患者度过脑水肿高峰期，缩短患者昏迷时间,降低病死率和致残率。

神经外科ICU将长时程亚低温治疗引入重症临床，达到可对脑水肿及颅内高压治疗的主动掌控，为此类重症患者提供了生机。现在针对脑缺血导致的弥漫性脑肿胀的救治，也探索出了一个新的且行之有效策略。今后，神经外科ICU将更好地发展并运用这项技术，造福更多的重症患者。

（科室：神经外科ICU负责人：许益民撰稿人：谢育）