苏州大学附属第一医院 三级甲等 公立医院

胆道恶性肿瘤是一种较为少见的恶性肿瘤，包括胆囊癌和肝内外胆管癌，仅占所有消化道肿瘤的3%。但由于起病时非常隐蔽，多数患者就诊时已属病程中晚期，5年生存率小于5%。手术切除仍是治疗胆道恶性肿瘤的主要方式，但术前明确肿瘤的位置及范围极为重要和关键。

日前，苏大附一院许春芳教授团队通过经内镜逆行胰胆管造影术（简称ERCP）及超声内镜细针穿刺活检术（简称EUSFNA/B）的方式成功诊治了一例胆管癌患者。

六十多岁的顾大叔一个月前突然出现了皮肤巩膜黄染（即面部皮肤和眼睛的球状白色部分变黄）且情况越来越严重。前往多家医院检查，结果都只提示胆总管下段狭窄（性质不明）、肝内外胆管扩张及合并胰腺周围渗出改变，自身免疫性肝病相关抗体呈阳性。接受正规内科退黄及激素治疗后，顾大叔的黄疸仍不断升高，遂来到苏大附一院消化内科求诊。被收治住院时，他的总胆红素已达590umol/L，存在极大肝衰竭风险！此时，必须尽快明确顾大叔黄疸的真正原因！可到底是自身免疫性肝病重叠综合征还是胆道肿瘤？这成为摆在消化内科团队面前的一道难题。

结合顾大叔的情况，消化内科许春芳教授团队对他进行了全面的评估，果断明确目前首要治疗目标是尽快退黄疸、改善胆道梗阻情况。在与患者及家属详细沟通手术风险后，随即行了ERCP手术。术中发现，顾大叔的十二指肠乳头处有大片的溃疡，胆总管下段狭窄长达3cm，且管腔极度狭窄，给逆行插管带来了极大的困难。在许春芳教授和内镜护士的默契配合下，手术团队成功为顾大叔插管，留置鼻胆管引流。可就在这时，大家惊奇地发现，患者鼻胆管中引流出的胆汁竟然是无色透明的！而正常的胆汁应该是透亮的黄色液体。消化科团队分析，患者胆道长期梗阻，引流出的胆汁颜色可能和胆色素被粘膜重吸收以及胆囊粘膜分泌黏液有关。

在打通胆总管梗阻后，顾大叔胆红素及肝功能开始逐步下降，黄疸情况得到改善。考虑到患者如果长期携带鼻胆管，会给日常生活及消化吸收功能带来不便，为此，在消化内科叶建新主任的精准操作下，团队成功为顾大叔放置了胆道塑料支架，这样胆汁就能顺利地通过支架流入十二指肠。

这时，ERCP细胞刷检结果显示有灶性异型细胞，结合起病特征，消化内科团队高度怀疑顾大叔的黄疸可能起因于胆总管恶性肿瘤！为进一步印证这个猜想，许春芳教授和王超副主任医师仔细分析患者病情，决定行超声内镜下胆总管穿刺进一步明确病理。在超声引导避开血管及胰管后，王超副主任医师成功穿刺占位病变，术后穿刺点未见出血，病理提示腺癌！至此，经过ERCP减黄改善肝功能，紧接着通过EUSFNA/B明确病理的方式，消化内科团队尽早明确了顾大叔黄疸的原因，为他的后续治疗提供了指导性的方向。

许春芳教授介绍，现今，腹部增强CT/MRCP是诊断胆道恶性肿瘤的主要手段，而对于影像学检查未见明确肿物但存在胆道扩张的患者，可行ERCP或超声内镜帮助显示病变及范围，并可同时解除胆道梗阻及行组织学检查，进而为后续治疗方案的选择提供依据。对存在胆石症、胆囊息肉、慢性胆囊炎、原发性硬化性胆管炎、肝硬化、肥胖、Lynch综合征、慢性乙/丙型肝炎、炎症性肠病等高危因素的患者，建议定期行腹部B超、CEA、CA199检查，以期在早期发现胆道病变，实现尽早发现、及时治疗，提高术后生存率。

部门：消化内科、宣传统战处作者：贾振宇、冯元