上海交通大学医学院附属仁济医院 三级甲等

68岁的张老伯意外受伤骨折，想要控制病情，必须进行骨折固定手术，然而看似平静的表象下却掩藏了重重危机，张老伯患有重度呼吸衰竭，麻醉风险巨大！上海交通大学医学院附属仁济医院西院区麻醉科专家团队承担起了“生命守护者”的重任，在麻醉“金手指”——神经阻滞麻醉护航下，张老伯成功完成手术。术后5天，张老伯病情有了明显的好转，并成功转出ICU，术后3周顺利出院。

手术与否？答案是Yes！

日前，张老伯在家中不慎摔倒，右髋着地，当即出现右髋部疼痛、肿胀、活动受限，只能卧床修养。3天后，张老伯辗转来到仁济西院，精神状况尚可。经相关检查后诊断为股骨颈骨折，准备择期手术治疗。然而，一台平平无奇的切开复位螺钉内固定手术，殊不知带给了麻醉医生巨大的挑战。

张老伯10年前患鼻咽癌，经过30余次放疗后基本痊愈，但有了明显而“尴尬”的后遗症：吞咽困难、声音嘶哑、张口仅2指宽。针对吞咽困难，张老伯已多年前置入胃造瘘管行肠内营养，这又进一步致使喉部组织萎缩、功能退化。显然，这是一例高难度的困难气道。祸不单行的是，经年累月的吞咽困难，导致张老伯长期反流误吸导致慢性肺炎，连续卧床5天后，进一步发展为坠积性肺炎，CT显示张老伯两肺支气管炎，支气管、肺内多发痰栓，这给全身麻醉气管插管这种麻醉方式蒙上了一层阴霾。

正当仁济医院麻醉科团队踌躇不决应该如何给张老伯上麻醉时，张老伯的病情又出现了令人意想不到的情况。刚入手术室精神状态尚可的张老伯指尖氧饱和度（SpO2）仅45%，急抽动脉血气分析氧分压（PaO2）仅28.8mmHg，考虑为支气管、肺内大量的痰栓引起肺换气功能障碍，从而出现严重的I型呼吸衰竭。一时之间，“能不能上麻醉”“如何上麻醉”变得更加扑朔迷离。

在麻醉科专家团队的一番讨论之后，坚定地认为，局部的损伤合并连日的卧床致使的进行性坠积性肺炎后果难料，保守治疗只会使病情持续恶化，麻醉风险虽极高，但手术是救命的治疗方案！

麻醉的“金手指”出手

股骨颈骨折切开复位螺钉内固定手术对镇痛要求极高，因此手术期间对于麻醉的挑战巨大。全身麻醉气管插管虽能提供良好的镇痛和肌松效果，但是困难气道本身是个挑战，严重的呼吸衰竭对术后快速康复提出了更高的要求，除了麻醉常规，对于张老伯的气道管理亦至关重要。

经过麻醉科主任医师苏殿三、副主任医师黄贞玲、主治医师黄萍和骨关节外科主任医师王友、主治医师丁裕润共同评估和积极讨论后，最终决定在单纯神经阻滞麻醉下行股骨颈骨折切开复位螺钉内固定手术。

据苏殿三介绍，神经阻滞麻醉是在超声直视定位下将局麻药注射到支配手术部位的神经周围，暂时且针对性地阻断该神经的传导功能，从而达到该部位良好的镇痛效果的一种麻醉方法，不影响其余部位，尤其是呼吸肌、气道的正常活动。这十分有利于张老伯术后的快速康复。

在充分了解了张老伯的情况后，黄贞玲医生首先给张老伯进行鼻导管吸氧，但是张老伯的SpO2最高只能达到80%，显然，想要顺利完成手术这还远远不够。于是，苏殿三提议给张老伯改用高流量鼻导管吸氧，约20分钟后，张老伯的SpO2终于达到95%以上。此时，黄贞玲在超声引导下对张老伯实施了“髂筋膜+骶丛+股外皮神经阻滞麻醉”。张老伯顺利完成手术入ICU。经过抗炎、雾化治疗张老伯肺内痰栓逐渐消散，炎症日益控制。

“麻醉医生其实是每一位手术患者的‘生命守护者’。随着麻醉技术的的不断革新发展，手术麻醉已不局限于全身麻醉气管插管和椎管内麻醉，神经阻滞麻醉或许是‘神助攻’一样的存在帮助各种疑难杂症、危重病人度过难关，让不可能手术的患者再次看到生命的曙光。”苏殿三透露，这一例成功完成的股骨颈骨折切开复位螺钉内固定术，充分证明神经阻滞麻醉可大大降低困难气道围术期气道管理的风险，同时又给予患者必要的舒适感以及术者足够的发挥空间，也为更多合并疑难杂症的患者提供了新思路。

上海交通大学医学院附属仁济医院