南方医科大学顺德医院 三级甲等 公立医院

经市政府同意，《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》于2022年11月1日正式实施。这是贯彻落实广东省门诊共济新政策的具体举措，将进一步优化提升我市基本医保普通门诊统筹待遇保障水平。

2022年11月1日

主要在支出范围、待遇保障、就医管理、个账管理、结算管理等方面予以优化提升，详见“佛山医疗保障”微信公众号。例如：

（1）

参保人可在全市范围内“选点就医”，享受医保普通门诊统筹待遇，符合条件的可以跨市异地选点。

全市范围内“选点就医”

（2）

新门诊政策的“药品目录”“诊疗项目目录”“医用耗材目录”全部按照广东省医保目录执行，保障范围进一步扩大，同时提高目录范围纳入医保的支付比例。

全部按照广东省医保目录执行

（3）

职工医保参保人在三级医疗机构就诊的医保支付比例由40%提高至

50%

50%

。

（4）

取消

单日普通门诊医保只能报销1次的限制。

只能报销1次的限制。

（5）

退休人员个人账户每月划入金额增加34.57元。

增加34.57元。

（6）

扩大

职工医保个人账户资金使用范围。

使用范围

普通门诊“选点就医”是国家和省的明确要求，是全省统一执行的政策。

（1）国家要求推进落实分级诊疗制度，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，形成“小病在基层、大病去医院、康复回基层”的就医格局。

（2）省政府“粤府办〔2021〕56号文”规定：“参保人员原则上选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定......除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定医疗卫生机构门诊就医，统筹基金不予支付”。

参保人可在全市范围内选定不超过3家定点医疗机构就诊，选满3家时必须包含1家基层医疗卫生机构，一年最多变更3次，变更1家为1次，同时规定“急救、抢救无需‘选点就医’”“办理转诊不计入变更次数”，最大限度满足参保人就医的便利性。“选点就医”回应了社会需求，实现了“跨区门诊”。

如参保人王先生选点A、B、C三家医疗机构（其中C为社区卫生服务中心），其在年度内可自行变更1-3家医疗机构。如其一次变更所有3家医疗机构（由原来A、B、C三家医疗机构变成D、E、F三家，其中F为基层医疗机构）或其年度内仅变更2家（由原来A、B、C三家医疗机构变成D、E、C三家）均可。

不一定。部分医疗机构有多个就医点，例如：个别社区卫生服务中心有十多个卫生服务站，个别医院有多个院区，选择他们只算选择1家医疗机构，建议参保人在完成“选点”前跟医疗机构核实。

此次“选点就医”仅针对普通门诊。门特病种、住院、大病保险现行政策不变，住院、大病保险仍是“全市范围内所有定点医疗机构自由就医”，不作选点；门特病种全市可选3家定点医疗机构享受待遇，与普通门诊“选点”机构可重叠，也可以是不同医疗机构。

仅针对普通门诊

“门诊共济”新政策在2022年11月1日起实施后，普通门诊就医必须先选定定点医院，原则上，参保人只需“在挂号前完成选点”即可享受医保待遇，若没有看病的需要，定点医院可先选，也可以在看病时再选，但是参保人提前完成“选点”，可以有效降低在医院就诊时排队等候的时间。尤其是家中的老人和孩子，建议替他们提前完成“选点”。

（1）按习惯选。选择符合自己就医习惯的医院，“常去的”是经自己实践得来的最优选择。

（2）按需求选。根据自身状况、年纪大小、病情需要和医院专科特长选择。例如：替孩子选择有发热门诊的医院，长期皮肤病患者可选择皮肤病专科医院。

（3）按位置选。结合居住地或工作地选择，选择离自己生活或工作地点比较近的医疗机构。

（4）按级别选。定点医疗机构分为三级、二级、一级和未定级4个级别，其纳入医保报销比例不同，“一级”高于“二级”，“二级”高于“三级”。

（5）按要求选。参保人只选定1或2家医疗机构，也可以享受医保报销待遇。如果选满3家医疗机构，则至少包含1家为基层医疗卫生机构。

（1）“粤医保”微信小程序。在微信搜索功能查找即可，该小程序具备替家人选点的功能，已经激活“医保电子凭证”的参保人，可用手机完成“选点”，详见本合页的操作指引。

（2）“佛山通”APP或微信小程序，通过下载获取。

（3）“佛山医疗保障”微信公众号。关注“佛山医疗保障”微信公众号，在底部的“便民服务”中点击“普通门诊选点”。

（4）具备“选点”功能的医疗机构微信公众号。关注相应医疗机构微信公众号即可选点，部分机构还可以选择其他定点医疗机构。

（5）医疗机构前台。参保人可携带本人及代办人有效身份证件到定点医疗机构前台，按照工作人员指引办理现场选点。

（6）社保窗口。可到参保所属区的社保经办窗口办理。

（1）进入微信“粤医保”小程序，选择“门诊选点登记——家人选点——添加家庭成员”，输入相关信息后保存，实现家庭成员绑定，最多可绑定8位家人。回到“家人选点”界面，选择家人进行“选点”即可实现代家人选点，代选点操作与本人选点操作一致。

（2）可通过具备线上挂号渠道的普通门诊定点医院的公众号或小程序实现线上代家人选点。

（3）可持医保电子凭证或社会保障卡或有效身份证件，到市内普通门诊定点医疗机构前台或参保所属社保经办窗口办理代家人选点。

全区暂时有45家（医疗机构数量及级别有更新，以更新后公布的名单为准），具体如下：

1.三级医疗机构（7家）：包括南方医科大学顺德医院（区第一人民医院）、广州中医药大学顺德医院（区中医院）、广东医科大学顺德妇女儿童医院（区妇幼保健院）、区伍仲珮纪念医院、暨南大学附属顺德医院（区第二人民医院）、顺德和平外科医院、广东顺德新容奇医院。

2.二级医疗机构（10家）：包括暨南大学附属口腔医院（大良医院）、顺德区伦教医院、广州中医药大学顺德医院附属勒流医院、南方医科大学顺德医院附属陈村医院、顺德区第三人民医院（北滘医院）、广州医科大学附属顺德医院（乐从医院）、广东医科大学附属第三医院（龙江医院）、南方医科大学顺德医院附属杏坛医院、广州中医药大学顺德医院附属均安医院、广东同江医院。

3.一级医疗机构（1家）：和祐美和医院。

4.一级以下非营利性医疗机构（26家）：包括10个镇（街）社区卫生服务中心（含隶属管理的服务站）、区慢性病防治中心、东华骨伤科医院、明景糖尿病医院、聚龙医院、安和泰医院、祈康医院、家信专科医院、新视代眼科医院、大良五沙社区卫生服务站、容桂朝阳社区卫生服务站、容桂容里社区卫生服务站、容桂容新社区卫生服务站、北滘镇三洪奇社区卫生服务站、龙江镇聚龙社区卫生服务站、勒流富安工业区社区卫生服务站、顺德职业技术学院医务室。

5.一级以下其他医疗机构（1家）：庄头医院。

暂时有18家。包括10个镇（街）社区卫生服务中心（含隶属管理的服务站）、大良五沙社区卫生服务站、容桂朝阳社区卫生服务站、容桂容里社区卫生服务站、容桂容新社区卫生服务站、北滘镇三洪奇社区卫生服务站、龙江镇聚龙社区卫生服务站、勒流富安工业区社区卫生服务站、顺德职业技术学院医务室。

参保人选定镇（街）社区卫生服务中心为定点医疗机构后，到隶属该中心管理的服务站普通门诊就医，能否享受医保待遇？

可以享受。镇（街）社区卫生服务中心（含隶属管理的服务站）属于1间定点医疗机构。如退休参保人王姨选定区中医院、大良医院、大良社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构。那么，其到区中医院、大良医院、大良社区卫生服务中心及属下所有服务站（如顺峰、大门等服务站）普通门诊就医，均可按规定享受医保待遇。

参保人选定镇（街）社区卫生服务中心为定点医疗机构后，到隶属该中心管理的服务站普通门诊就医，能否享受医保待遇？

参保人选定镇（街）社区卫生服务中心为定点医疗机构后，到隶属该中心管理的服务站普通门诊就医，能否享受医保待遇？

可以享受。镇（街）社区卫生服务中心（含隶属管理的服务站）属于1间定点医疗机构。如退休参保人王姨选定区中医院、大良医院、大良社区卫生服务中心为普通门诊定点医疗机构。那么，其到区中医院、大良医院、大良社区卫生服务中心及属下所有服务站（如顺峰、大门等服务站）普通门诊就医，均可按规定享受医保待遇。

支付比例是医保基金为参保人分担政策范围内医疗费用的比例。新政策按照卫健部门确认的医疗机构级别对医保定点医疗机构进行划分，对于不同级别的定点医疗机构设置不同的医保支付比例，具体如下：

（1）职工医保：

一级医疗卫生机构、一级以下非营利性医疗卫生机构90％；

二级医疗卫生机构70％；

三级医疗卫生机构50％；

其他一级以下医疗卫生机构60％。

（2）居民医保：

一级医疗卫生机构、一级以下非营利性医疗卫生机构90％；

二级医疗卫生机构70％；

三级医疗卫生机构40％；

其他一级以下医疗卫生机构50％。

医保目录规定了医保基金可支付的药品、诊疗项目、医用耗材范围，是医保支付的依据，佛山市的医保目录范围按照国家、省的文件规定执行。对于目录范围内费用医保纳入比例分别为：

（1）甲类药品纳入比例为100%，乙类药品纳入比例为95%。

（2）诊疗项目纳入比例为100%。其中，《广东省基本医疗保险诊疗项目目录》规定需要个人先自付的项目，纳入比例为90%。

（3）医用耗材纳入比例为90%。其中，透析治疗材料单价500元及以下的，纳入比例为100%。

（4）异地普通门诊的支付范围按国家、省有关规定执行。

不能报销。

没有限制。参保人当天上午就医后，晚上因病情需要再次就医的，同样可按规定享受普通门诊医保待遇。

不能享受。

（1）医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额是指参保人年度内享受医保普通门诊待遇，医保统筹基金可支付的最高金额。

（2）省政府“粤府办〔2021〕56号文”规定：“职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额不低于各地级以上市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%”，佛山市按2.5%执行，退休职工年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10％。居民医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额的80％。

（3）为支持家庭医生服务工作，对只选定1家基层医疗卫生机构作为门诊定点医疗卫生机构并与其签订家庭医生服务协议的参保人，年度最高支付限额在前述标准的基础上提高10％。

按2个月折算，报销限额分别为：居民315元，职工394元，退休433元。

是的。如参保人李先生在2023年7月15日就用完年度报销限额，那么其在2023年7月16日至12月31日不能再享受普通门诊医保待遇。

不能滚存。即参保人2022年度未用完的年度报销限额（假设有300元），不能滚存到2023年的报销限额内使用。

以下情形参保人按规定办理异地就医备案后，在备案地选定的医疗机构普通门诊就医发生的医疗费用，可按规定享受医保待遇。

人员类别

具体人员范围

职工医保参保人（含退休参保人）

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、因急救和抢救需要临时异地就医人员

居民医保参保人

异地长期居住人员、因急救和抢救需要临时异地就医人员

登录“粤医保”微信小程序，在“异地就医”栏目选择“异地就医备案”进入，并按指引操作和上传相关资料，社保部门受理后会按规定进行审批和反馈结果。

异地就医参保人享受普通门诊医保待遇的相关规定如下：

1.按规定办理异地就医备案手续后，在备案地医疗机构发生的政策范围内医疗费用，按照参保地同类别待遇报销比例报销，参保地和备案地同类别待遇的累计最高报销限额合并计算。

2.在备案地及参保地可同时享受待遇。如本市退休参保人王女士办理了长住肇庆的异地就医备案手续，考虑有时回佛山居住，其因此选定了3家（肇庆2家、佛山1家，其中1家为基层医疗机构）普通门诊定点医疗机构。那么其到选定的3家医疗机构普通门诊就医均可按规定享受医保待遇。

（1）医保个账是指基本医疗保险个人账户，用于记录、存储参保人的个账资金。

（2）按照现行国家、省的政策规定，职工医保由用人单位和个人共同缴费，建立医保统筹基金账户和个人账户。居民医保不建立医保个账。

（3）在职职工医保个账按个人缴费划入，退休职工按定额从统筹基金划入。可用于支付参保人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费，参保人本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用，以及其他符合国家、省规定的费用。

医保电子凭证是由国家医保信息平台统一签发，基于医保基础信息库为全体参保人生成的医保身份识别电子介质，具备安全可靠、认证唯一等重要特点。

参保人可以通过医保电子凭证享受各类医疗保障服务，包括医保参保身份核验、医保缴费记录查询、就医购药使用医保个账支付、医保个账消费记录及余额查询、异地就医备案、居民医保停保、定点医药机构查询等，业务场景十分丰富，真正实现了医保“数据多跑路，群众少跑腿”的目标。

△11月1日正式实施！门诊医保有变化，“选点”指引看过来！

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“跨区门诊”时代来临，报销范围大幅扩大！佛山门诊共济新策今起实施

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来源：佛山医疗保障、佛山市医疗保障局顺德分局

责编：岑婉梅

审发：蒋红霞