青海红十字医院 三级甲等

根据国家卫生健康委等10部委《关于印发健康行动——癌症防治实施方案(20192022年)的通知》(国卫疾控发(2019)57号)要求，2021年11月24日至26日卫健委委托青海省肿瘤质控中心对于青海省第一批“癌痛规范化治疗示范病房”进行评审和验收。

最终确定青海大学附属医院、青海省人民医院、青海省第五人民医院、青海红十字医院肿瘤内科一病区、肿瘤内科二病区共4家医院8个科室被授予青海省第一批癌痛规范化治疗示范病房。

经医院上报、现场评审、择优遴选、网站公示等程序，并经过专家们严格、客观、公平、公正的评审，青海红十字医院肿瘤内科一病区以99.5分的成绩，排名第三的好成绩，获得青海省第一批“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动授牌。于2021年5月8日在青海大学附属医院召开了青海省第一批“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动总结授牌会议，卫健委领导和肿瘤质控中心领导亲自前来授牌。这标志着青海红十字医院肿瘤内科癌痛治疗向规范化、标准化迈进了一大步。今后更好的为本地区癌痛患者提供规范的、科学的医疗服务。

通过项目评审提高了医护对癌痛规范化治疗的水平，改善了患者的依从性和生活质量。激发了医护的学习积极性和学术水平，为今后深层次开展工作打下了一定的基础，我们将进一步加强恶性肿瘤的综合诊治能力，并积极开展临床科研工作在院领导的大力支持下、在全院上下肿瘤相关科室通力合作下，已完成上述工作内容。但在工作中还尚存在一些不足，我们将各医院评审专家及领导们提出宝贵意见，在后续工作中做好持续改进，努力提高癌症患者的生活质量和生存期，共同努力做好癌症患者的全程管理。

为进一步加强青海红十字医院肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善肿瘤患者生存质量，提高麻醉和精神药品临床合理应用，提高医疗质量，保障医疗安全。根据《卫生部办公厅关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知》(卫办医政发[2011]43号)及省卫计委关于创建“癌痛规范化治疗示范病房”相关文件的要求，在全国范围内开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动。

2014年7月，青海省卫计委响应国家的号召下发青海省关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知。结合青海红十字医院实际情况，根据卫计委关于创建癌痛规范化治疗示范病房的相关文件的指示，青海红十字医院由徐波院长亲自主持工作，并在医院召开“癌痛规范化治疗示范病房”创建启动会，由肿瘤内科、医务处、护理、药剂等相关科室主任组成并成立“癌痛规范化治疗示范病房”创建领导小组，前期建立了关于癌痛规范化治疗示范病房相关制度、流程及全院范围内医护人员的培训工作，创建科室参加了全省癌痛规范化治疗的各种培训和学习，并多次参加癌痛病例比赛，获得过两次三等奖。

2019年7月，国家十部委共同制定下，国家卫健委签发关于印发健康中国行动癌症防治实施方案中提出实施癌症诊疗规范化行动，提升服务管理水平。再次强调推进癌痛规范化治疗示范病房建设。青海省卫健委下发青海省关于开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动的通知。青海红十字医院由刘唐春院长助理带队，肿瘤科、医务处、护理、药剂等相关科室负责人参加2019年8月2日青海省卫健委“癌痛规范化治疗示范病房”创建启动会，医院重组“癌痛规范化治疗示范病房”领导小组，徐波院长全面主持工作，为全面开展创建活动明确目标、做好协调保障工作。制定“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动方案及“癌痛规范化治疗示范病房”工作管理制度，成立创建活动小组，设置专门的医护人员负责癌痛评估与治疗工作，并已经完成了以下工作：

1.院门诊、肿瘤内科病区有疼痛治疗知识教育宣传栏。在全院、疼痛门诊、肿瘤内科对医护人员进行培训，对癌痛患者进行宣教。肿瘤内科一病区医师4名医师均能够熟练掌握癌痛诊疗规范、全面疼痛评估方法，能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。病历《体温单》中，加入了疼痛评估记录，疼痛评估单，疼痛专项记录，培养了5名疼痛护士，全科所有护士均熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并负责癌痛患者的宣教工作。

2.建立癌痛规范化治疗相关制度。

(1)建立癌痛动态评估机制;(2)落实患者知情同意制度;(3)实施癌痛个体化治疗;(4)建立癌痛规范化诊疗流程;(5)建立疑难复杂癌痛患者多学科会诊制度;(6)建立爆发痛的处理流程;(7)建立癌痛患者随访制度;(8)建立癌痛患者健康宣教制度。

3.药学部刘红文主任药师作为临床药师参与创建活动项目小组，王贞药师负责癌痛药物用药定期下科室指导，定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析，为临床合理用药提供指导医院按照WHO止痛原则，药剂科配备了速效即释吗啡、即释盐酸羟考酮、硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片的不同剂型，阿片类药物中毒解救药物纳洛酮，严格按照第一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定对开具的麻醉药品处方进行管理。

4.麻醉科配备有与麻醉科业务相适应的麻醉、监护与急救设备;设立了疼痛门诊，对顽固性治疗给予止痛泵治疗。

医院对癌痛规范化治疗示范病房采取保障措施(医务、药剂)及配套条件安排，医院对癌痛规范化治疗示范病房成立在人、财、物、管理等方面给予大力支持，徐波院长为组长，全面主持工作，医务处处长负责协调工作，为全面开展创建活明确目标，做好协调保障工作。院部调用药剂科、麻醉科主任协助肿瘤内科开展工作，建立了完备的癌痛规范化治疗相关管理制度，提供宣传、培训、教育方面的人力、财力保障。期间创建科室以科主任为组长，成立了创建小组，做了大量的工作从制定完善癌痛规范化治疗的制度、流程、到医护人员的培训及患者宣教。经过以上相关部门的共同努力，科室做到对癌痛患者动态评估率达95%，治疗有效率不低于75%，出院癌痛患者随访率达80%，门诊癌痛患者疼痛评估率在95%以上。真正实现住院管理、门诊管理、医务管理、护理管理及患者家居全程管理。

自2014年以来科室的培训资料相关文件分类清晰，门诊癌痛患者阿片类药物处方流程简化。科室严格按照WHO三阶梯止痛治疗原则及《癌痛诊疗规范》诊疗，认真完成癌痛病例的规范化书写。药学部配合开展基干MDT和循证实践的抗肿瘤药物医嘱六部法审核模式，对静脉注射抗肿瘤药物引起的不良反应预防制定医师说明及药物溶解后稳定性一览表，开展专项点评并与医师面对面沟通，集中问题进行培训。多种语言的健康言教手册，为患者提供了方便，更好的掌握疼痛知识，提升了患者的依从性。一对一的健康宣教资料齐全，效果明显，MDT成为本院的亮点。科室为评审做了认真细致全面的准备，有相关文章总结发表。以上都成为本院评审的亮点。

图/文：医务处肿瘤内科

审核：高军林熊曙光李翔