广西中医药大学附属瑞康医院 三级甲等

为更好满足参保人员用药需求，广西壮族自治区医疗保障局结合我区实际，制定了广西部分特殊药品单列门诊统筹支付政策，对参保人因病情需要在门诊治疗使用的部分特殊医保药品（以下简称门诊特殊药品）发生的医疗费用予以医保统筹基金报销，这又是一项惠民利民举措。让我们一起了解一下吧！

门诊特殊药品是哪些药品？

门诊特殊药品指：

1.适用病种未纳入我区门诊特殊慢性病保障范围，但符合纳入的基本原则的协议期内国谈药品。

2.退出协议期两年内，现已调整为常规医保药品目录的原国谈药品。

3.符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他药品。

门诊特殊药品目录

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门诊特殊药品目录

如何办理门诊特殊药品医疗费用报销？

参保人因病情需要使用门诊特殊药品，首先需要办理用药申请评估，经特殊药品登记审核后，参保人员发生的门诊特殊药品费用方可按规定报销。

本地就医按以下流程办理：

（一）用药申请评估

参保人持本人病历资料和有效身份证件到定点医疗机构相应专科就诊，由专科医师根据病情出具用药治疗方案并填写《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》，经责任医师评估、药学管理部门同意后报医保科。

（二）特药登记审核

医保科审核参保人用药符合医保支付的，在医保信息平台上作特药登记，并上传特药使用申请表、病历资料、疾病证明书、与用药相关的检查报告单，经医保经办机构审核通过后，参保人享受门诊特殊药品待遇。特药登记有效时间从开始治疗之日起至治疗结束之日止，需要长期治疗的终止日期为当年12月31日。次年参保人仍需使用门诊特殊药品继续治疗的，由认定机构重新出具特药使用申请表，附上近三个月门诊就诊病历资料办理特药登记。

参保人因病情需要增加门诊特殊药品用量或更换药品治疗的，须重新办理用药申请评估，责任医师应出具用药方案调整原因及有关用药意见。

（三）费用结算报销

参保人员经特药登记审核以后，在特药登记的定点医疗机构发生的门诊特殊药品医疗费用凭医保电子凭证或社保卡直接结算，相关医疗费用直接获得报销，个人只需支付应由本人支付的费用；参保人员使用的门诊特殊药品已开通“双通道”购药结算的，可持特药登记的定点医疗机构开具的外配药品处方到“双通道”定点零售药店购药，购药费用凭医保电子凭证或社保卡直接结算报销。

异地就医如何办理门诊特殊药品医疗费用报销？

参保人持本人病历资料和有效身份证件到定点医疗机构相应专科就诊，由专科医师根据病情出具用药治疗方案，持以下申报材料通过广西各级医保窗口或已开通特药登记服务的异地定点医疗机构医保科、医保网上服务大厅办理特药登记审核。

（一）申报所需材料

1.医保电子凭证或身份证或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）；

2.《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》原件1份（申请表可登录广西医疗保障网上服务大厅下载）；

3.近两年病历资料（可提供出院记录、手术记录、门诊病历，必须提供疾病诊断证明）复印件1份；

4.与用药相关的检查报告复印件1份。

（二）办理方式

1.已开通特药登记服务的异地定点医疗机构办理：申报材料提交至定点医疗机构医保科。

2.医保服务窗口办理：申报材料提交到广西各地医保经办大厅窗口办理。

自治区本级服务窗口地点：南宁市青秀区星湖路26号1号楼1楼广西壮族自治区政务中心医保分中心（广西医疗保障事业管理中心服务大厅）。

3.网上申报：登录广西医疗保障网上服务大厅（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index）办理：

用户注册流程

个人登录→立即注册→依次输入手机号、密码、确认密码、手机验证码、图形验证码→点击注册→注册完成：

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申报流程

个人登录→进入个人网厅→我要办→其他业务→特殊药品待遇资格备案→按要求填写完整→上传相应材料→提交：

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（三）异地就医发生的门诊特殊药品费用如何报销？

1.直接结算

参保人经特药登记审核以后，在登记的自治区内定点医疗机构发生的门诊特殊药品医疗费用凭医保电子凭证或社保卡直接结算，相关医疗费用直接获得报销，个人只需支付应由本人支付的费用。

2.手工报销

参保人在自治区外定点医疗机构发生的门诊特殊药品医疗费用或者因系统原因在自治区内定点医疗机构和定点零售药店未能直接结算的医疗费用，需自费垫付后，再持身份证复印件、社保卡或银行卡复印件、处方、病历、发票和清单原件到医保经办机构办理手工报销。

申报成功后多久办结呢？如何查询办理结果？

（1）自医保信息系统登记时间开始5个工作日内

（2）审核结果以手机短信通知或登录广西医疗保障网上服务大厅自助查询。（网址：https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index）

报销比例如何？

享受门诊特殊药品待遇的参保人在登记的定点医疗机构发生的相关医疗费用，医保统筹基金按以下待遇标准支付:

1.职工医保待遇

不设起付线，在职人员报销比例为70%、退休人员报销比例为75%，统筹基金支付限额为8万元/年/人，计入当地职工医保年度最高支付限额，共用封顶线。

2.居民医保待遇

不设起付线，按50%比例报销，统筹基金支付限额为4万元/年/人，计入当地居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。

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