中山市人民医院 三级甲等 公立医院

早前

医保君已经为大家详细科普了

城乡居民基本医疗保险和

职工基本医疗保险的知识

今天咱们继续来说

这两种基本医疗保险

待遇支付范围内的

门诊特定病种

什么是门诊特定病种？

怎样才能享受待遇？

怎么报销？

报销比例怎样？

下面让我们一起学习

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什么是门诊特定病种？

门诊特定病种（简称“门特”）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

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怎么样才能享受门特待遇？

办理门特不需要另外缴费，享受本市基本医疗保险待遇的人员（含职工和城乡居民），只要通过门特认定并申请门特治疗就可以享受门特待遇。

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哪些疾病可以办理门特？

★一类门特

肾脏移植术后抗排异治疗、造血干细胞移植术后抗排异治疗、血友病、艾滋病、活动性肺结核、耐多药肺结核、心脏移植术后抗排异治疗、肝脏移植术后抗排异治疗、肺脏移植术后抗排异治疗、慢性肾功能不全（血透治疗）、慢性肾功能不全（腹透治疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）、恶性肿瘤（放疗）、重性精神疾病,其中重性精神疾病包括精神分裂症（含长效针剂）、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

★二类门特

慢性阻塞性肺疾病、高血压病、冠心病、慢性心功能不全、糖尿病、类风湿关节炎、帕金森病、癫痫、脑血管疾病后遗症、重症肌无力、小儿脑性瘫痪、房颤（抗凝治疗）、甲状旁腺功能减退症、克罗恩病、多发性硬化、强直性脊柱炎、肝硬化（失代偿期）、慢性乙型肝炎、丙型肝炎（HCVRNA阳性）、慢性肾功能不全（非透析治疗）、肾病综合征、恶性肿瘤（非放化疗）、地中海贫血（海洋性贫血或珠蛋白生成障碍性贫血）、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺动脉高压、支气管哮喘、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、C型尼曼匹克病、肢端肥大症、银屑病、溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、糖尿病黄斑水肿、脉络膜新生血管、视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿、新冠肺炎出院患者门诊康复治疗。

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门特的认定流程是怎样的？

参保人向具备相应认定资格的定点医疗机构提出门诊特定病种认定申请，符合准入标准的，定点医疗机构将认定信息上传至医保信息系统进行备案。

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门特的续期流程又是怎样的？

按认定流程执行。

注：参保人门诊特定病种待遇在有效期结束后自动失效，如需继续享受门诊特定病种待遇的，应在有效期满前30日内向定点医疗机构申请办理续期，续期有效期自前一有效期满当日起，按自然日计算，到期自动终止。未按规定办理续期的参保人在前一有效期终止后30日以内补办续期的，可继续享受待遇，续期有效期自前一有效期满后次日起，按自然日计算，到期自动终止。

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门特报销标准是什么？

计算公式：门特统筹支付=（费用总额-自费）*报销比例

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如何报销呢？

参保人在门诊就医时应出示本人居民身份证或社会保障卡等，并用本人医疗保障凭证进行费用结算。

至此，我们已经

把城乡居民基本医疗保险

职工基本医疗保险以及

门诊特定病种的知识点

复习了一遍

小伙伴们一定要努力复习哦

相关链接：

→关于中山市城乡居民基本医疗保险，一文讲清！

→关于中山市职工基本医疗保险，一文了解！

中山市人民医院编辑部

来源：中山医保官方微信公众号

一审：林茹珠

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