清远市中医院 三级甲等 公立医院

38岁的陈先生，一个多月前因食欲差、恶心、呕吐去医院检查发现胃里长了一个较大的间质瘤，需要手术治疗，因患有扩张性心肌病、慢性心功能衰竭、糖尿病、脂肪肝等多种严重的基础疾病，麻醉手术风险很大，辗转多家医院均建议陈先生去省级以上医院接受手术治疗。但是受各种因素影响最终未能到广州就诊，随来到清远市中医院诊治，最终，清远市中医院消化中心、麻醉学医护团队配合默契，精准微创，顺利完成手术，切除瘤体。

消化中心冯祥兴主任医师接诊后，精心研究患者病情，和相关麻醉手术室等科室积极沟通会诊，完善术前准备后，最终，经患者和家属同意，确定在精准的气管插管全身麻醉下给患者实施胃ESD（备注：内镜黏膜下剥离术）微创手术治疗。

据了解，扩张性心肌病是原因未明的原发性心肌病。以左心室或双心室扩大为主要特征，心肌收缩和舒张功能严重受损，主要临床表现为充血性心衰为主，活动耐量下降、脑供血不足、动脉系统栓塞、心律失常。病情进行性加重，甚至心源性猝死，死亡可发生于疾病的任何阶段。由于扩张性心肌病患者大多有明显心功能受损、心脏泵功能差，接受非心脏手术风险较高，麻醉处理非常棘手等特点。

麻醉学主任医师王华会诊认为，扩张型心肌病人非心脏手术的麻醉管理要点主要包括，维持心肌收缩力，避免心肌抑制；维持心律稳定，避免心律失常；调整心脏前、后负荷，避免增加心脏负担；、预防血栓栓塞、猝死。

该患者术前考虑患者ASA（美国麻醉医师协会）分级Ⅳ级，为此，为了确保手术顺利，王华携团队给予患者气管插管全身麻醉。准备心电监护、双腔深静脉、有创动脉、除颤仪等设备，以及多巴胺、肾上腺素、多巴酚丁胺、胺碘酮、硝酸甘油、艾司洛尔、西地兰、去甲肾上腺素等药物，制定了麻醉计划和应急预案。

围麻醉手术期避免使用容易导致心肌抑制的药物，综合利用精准麻醉、平衡麻醉、控压技术、快速康复等技术，目标导向血流动力学监测，恰当调整心脏前负荷（血液容量）、后负荷（外周血管阻力），维持血容量正常，防止增加心室后负荷，维持心律稳定和避免各种应激刺激，维持血流动力学稳定。

手术中，见胃底一粘膜下隆起，大小约3*3cm，表面光滑，实施APC（备注：一种快速标记法）标记，再用DualKnife（备注：一次性黏膜切开刀）切开粘膜层，逐渐剥离粘膜下层，完整剥离肿物，顺利完成手术。

消化中心冯祥兴主任医师介绍：

胃肠道间质瘤（

GastrointestinalStromalTumors,GIST

）是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。

多发于中老年患者，

40

岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。

GIST

大部分发生于胃（

50

～

70%

）和小肠（

20

～

30%

），结直肠约占

10

～

20%

，食道占

0

～

6%

，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。

肿瘤想黏膜侧生长可形成内生性息肉样肿快，多继发黏膜溃疡糜烂；

向浆膜侧生长可形成哑铃状肿块，边缘部位呈膨胀性或者浸润性或外生性。

临床症状：无特异性临床表现，病程可短至数天长至20年，胃肠道间质瘤的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。胃肠道出血是最常见症状。贲门部GIST吞咽不适、吞咽困难症状也很常见。

胃肠道间质瘤是恶性还是良性肿瘤？冯祥兴指出，

胃肠道间质瘤是良恶性交界性肿瘤，就是指良性，恶性都有可能。

胃肠道间质瘤病人

10-20%

是恶性的，有部分病人的就诊时已发现有转移，转移主要在肝和腹腔。

因此对于恶性及良性的鉴别显得相当重要。

文/图：王华、冯祥兴、甘婉儿

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