中山市人民医院 三级甲等 公立医院

2022年的

中山市城乡居民基本医疗保险

待遇享受期

在1月1日开始实施

5个多月过去

今天医保君要为大家解答一些

市民普遍关心的

热点问题

下面，我们一起来~

→哪些人可以参加本市城乡居民基本医疗保险？

◆未参加职工基本医疗保险的本市户籍城乡居民，统称为城乡居民

◆未参加职工基本医疗保险的持本市居民居住证人员（含办理港澳台居民居住证的港澳台居民），统称为持居住证人员

◆在本市就读的全日制普通高等学校（含高职、民办高校、独立学院）本专科学生和研究生（含港澳台、华侨学生）、中职技校学生（含民办中职技校），统称为大中专学生

◆在本市就读的全日制基础教育学生（幼儿园至高中阶段），统称为中小幼学生

◆法律、法规、规章规定的其他人员

→已参加本市职工医疗保险，是否还需要参加城乡居民基本医疗保险？

◆

不需要

→城乡居民基本医疗保险门诊待遇，包括普通门诊和门诊特定病种待遇，那么，报销比例分别是多少呢？

普通门诊：

（点击可放大查看）

◆

门诊特定病种：后续将专题讲解，敬请关注。

→城乡居民基本医疗保险住院待遇标准如何？

1.基本医疗保险

（点击可放大查看）

计算公式：

基本统筹支付=（费用总额-自费-起付标准）*报销比例

2.大病保险

（点击可放大查看）

计算公式：

大病统筹支付=（费用总额-自费-基本医疗报销金额-起付标准）*报销比例

3.补充医疗保险

（点击可放大查看）

→城乡居民基本医疗保险参保人未办理异地就医备案手续，报销比例是多少？

◆自行到市外定点医疗机构住院发生的医保费用的50%按规定予以报销，其余50%由参保人个人自费且不纳入合规医疗费用范围；

◆符合转诊条件但未办理转诊手续自行到市外定点医疗机构发生的门诊特定病种医保费用的50%按规定予以报销，其余50%由参保人个人自费且不纳入合规医疗费用范围；

◆自行到非定点医疗机构发生的医疗费用，除急诊、抢救外，城乡居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

→住院和门诊费用如何结算？

本市就医

①参保人在门诊就医时应出示本人居民身份证或社会保障卡等，并用本人医疗保障凭证进行费用结算。

②参保人住院，应凭本人居民身份证或社会保障卡等办理入院登记手续；经定点医疗机构核实身份和审核通过待遇资格的，出院时进行联网结算。

异地就医

①已办理有效异地就医备案手续的，在已上线联网结算医院（查询：http://fuwu.nhsa.gov.cn）；住院和门诊的，可凭身份证和社保卡进行入院登记，出院时或结算时凭本人医疗保障凭证直接联网结算。

②未能联网结算的异地住院或门诊特定病种医疗费用先由个人垫付，在门诊就医日或出院日起一年内到市行政服务中心医保服务窗口或各镇街医保职能部门窗口办理医疗费用零星报销。

→基本医疗保险基金不予支付范围是什么？

×在城乡居民基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用材料目录和支付标准范围以外的医疗费用；

×除急救、抢救外在非定点医疗机构就诊的医疗费用；

×应当从工伤保险基金中支付的；

×应当由第三人负担的；

×应当由公共卫生负担的；

×在境外就医的；

×体育健身、着重保健消费、健康体检；

×同时在两家以上医疗机构住院就医，重复时间内的住院费用；

×住院参保人经该医疗机构或参与医疗保障监督考核工作的医学专家鉴定，确认符合出院的，从确认出院次日起所发生的医疗费用；

×国家、省和市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他情形。

中山市人民医院编辑部

来源：中山医保公众号

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