北京大学第一医院 三级甲等 公立医院

脊髓性肌萎缩症(SpinalMuscularAtrophy，SMA)是一种罕见遗传性神经肌肉疾病，由于染色体5q上的SMN1基因致病性变异，造成SMN蛋白缺乏，导致脊髓前角运动神经元变性，进而引起进行性、对称性、肢体近端为主的肌无力与肌萎缩，是一种多在儿童期起病的“渐冻症”，是导致婴幼儿死亡的头号遗传病。SMA虽然在概念上属于罕见病范畴，但实际上并不罕见。新生儿中，600010000个人就有1个SMA患儿，普通人群中，每4050人就有一个是SMA基因突变的携带者。

诺西那生是全球首个获批的SMA基因治疗药物，该药物上市之前，SMA属于无药可治的情况。诺西那生可改变SMN2基因的剪接，增加全功能性SMN蛋白的产生，属于疾病修正治疗药物。通过鞘内注射，可以直接将药物输送到脊髓周围的脑脊液中，从而改善运动功能、提高生存率，改变SMA的疾病进程。2019年2月，该药正式获CFDA批准用于中国患者治疗。

北京大学第一医院为全国罕见病诊疗领头单位，一直高度关注SMA的精准诊断和规范治疗，在疾病的基因诊断、临床诊断中追求精准，发挥着引领性作用;在患者的原发病治疗、并发症管理、康复、护理、居家管理及社会功能恢复等治疗中，以多学科合作和个性化治疗为特色，实现了全程管理和长期追踪。诺西那生上市前，在各位专家的积极努力下，北京大学第一医院在国内第一批成功将诺西那生用于临床治疗;药物批准上市后，在医院领导和医务处、药学部等部门的支持下，诺西那生进入医院临采目录，让患者用药更加可及。

近日，北京大学第一医院再次成功完成一例SMA合并重度脊柱畸形患者的矫形手术，并在矫形术后1月完成了首剂诺西那生的鞘内注射治疗。这是国内首次SMA脊柱畸形矫形术联合诺西那生鞘内注射，标志着北京大学第一医院在SMA等罕见病的诊治上达到了国际水平。

16岁的小乐(化名)是一个聪明、漂亮的姑娘，从1岁半开始逐渐出现双下肢无力，进行性加重，于13岁时丧失独立行走能力。但是瘫痪的小乐坚强、乐观，学习成绩优异。她的家里还有一位身患尿毒症的父亲，由于家庭困难，一直都没能好好看病。直到今年，她的病才得到了确诊——SMA3型。得知了小乐的病情，当地政府高度重视，给予了充分治疗经费保障。

小乐被推荐到北京大学第一医院神经肌肉病MDT治疗，儿科、骨科、麻醉科、康复医学科、呼吸和危重症医学科等专家对小乐的诊治做了多学科会诊及研讨。SMA患者由于肌肉无力萎缩进行性加重，患者多会出现脊柱畸形，部分患者出现重度脊柱畸形导致躯体剧烈疼痛以及肺功能进一步恶化。为了改善患者心肺功能，部分重度脊柱畸形的患者需接受脊柱畸形矫形手术治疗。然而，手术对后续的用药治疗又形成了新的挑战——经过脊柱椎弓根钉固定融合手术，患者胸腰椎活动度丢失，无法屈曲躯干，同时椎体局部解剖标志改变明显，难以通过体表以及传统解剖定位进行椎管内注射，鞘内注射治疗难度极大，不确定性风险更高。

神经肌肉病MDT团队迎难而上，小乐在儿科完成术前检查后顺利转入骨科，于2021年9月9日由骨科李淳德教授团队成功完成了脊柱畸形矫正手术，并在矫形术中切除部分腰椎椎板，预留出鞘内注射骨性通道。术后，小乐在康复医学科、呼吸和危重症医学科、儿科各位专家的治疗和指导下，恢复良好。经过充分准备，2021年10月9日中午，在北京大学第一医院中心手术室，由麻醉科、儿科和骨科通力合作，为小乐完成了诺西那生鞘内注射治疗。

在治疗过程中，由于小乐的腰部无法屈曲，棘突间隙无法展开，必须通过B超引导，精准地从腰椎预留骨性通道置针才能完成鞘内注射。通过超声探头传来的信号及手中操作器械的触感，麻醉科胡晓副主任耐心地摸索，在解剖标志完全改变的情况下中寻找到预留骨性通道，最终穿刺成功，完成了难度极大的给药操作。骨科李淳德主任团队及儿科熊晖教授团队共同协助完成给药，术后患者生命体征及病情平稳，各项辅助检查未见明显异常。

小乐的治疗是我国首例脊柱畸形矫正术后患者的诺西那生鞘内注射。基于此前丰富的经验，团队为她制定的诊疗方案中有多项创新和突破：个性化的脊柱矫形方案、预留用药骨性通道、解剖结构改变后在超声引导下完成鞘内注射、精准管理并发症等。

此前北京大学第一医院已成功尝试为适宜的SMA患者应用该药物，小乐的治疗也为SMA诊疗行之有效的“北大模式”增加了新的经验，用药后不仅有助于小乐改善病情、控制疾病进展，同时为SMA患者重度脊柱畸形的治疗提供了宝贵的经验。北京大学第一医院神经肌肉病MDT团队在诊疗过程中的诸多关键技术创新又一次书写了医学奇迹，也在世界范围内开创了先河，为SMA患者的治疗带来了新的希望!

(骨科徐贝宇儿科魏翠洁、刘珊)