湖北省第三人民医院 三级甲等 公立医院

近日，一位60多岁的大爷因右肩关节疼痛，活动受限明显向湖北省第三人民医院（湖北省中山医院）骨外科主任王显勋求助。原来，大约一年前，大爷因外伤致右侧肱骨骨折在外院做过手术，但在恢复期间出现了关节疼痛，活动时疼痛不适。入院经检查判断大爷为“右肱骨头缺血性坏死、右肱骨骨折不连接、右肩关节粘连”。由于患者已在院外进行右侧肱骨骨折钢板内固定术，手术有一定难度，王显勋组织科内进行病例讨论，为患者制定手术方案。在做好充分的术前准备后，王显勋带领副主任黄飞、副主任医师万昌涛等骨科团队为患者行“右侧肱骨内固定装置去除术+反向全肩关节置换术”。术后，护理团队精心指导患者功能锻炼，预防其他并发症发生，患者恢复良好，对治疗效果和护理服务非常满意。

那么什么是反肩置换术呢?

反肩置换术的全称是“反置式人工全肩关节置换术”(RTSA)，是指肩关节假体的球形关节面位于肩胛骨关节盂侧，而盂杯位于肱骨近端的半限制性人工全肩关节。

反肩假体设计在生物力学上的优点在于通过旋转中心内移使更多的三角肌纤维参与了肩关节外展和前举运动，通过肱骨侧假体下移使参与肩关节活动的三角肌处于更大的张力状态。这些因素综合作用的目的在于在肩袖缺失情况下能更好地发挥三角肌的功能。

RTSA治疗肱骨近端骨折的手术适应证

RTSA最初的手术适应证主要是针对肩袖关节病的治疗，随着临床成功病例的不断增多，越来越多的医师开始接受RTSA的理念，手术适应证逐步扩展至对肱骨近段骨折畸形愈合后遗症的治疗及人工肩关节置换术失败后翻修等。近年来RTSA又成功用于老年粉碎性肱骨近端骨折的治疗。目前推荐RTSA对于新鲜肱骨近端骨折治疗的适应证：(1)年龄70岁以上;(2)复杂肱骨近端粉碎性骨折合并脱位，尤其肱骨头劈裂压缩者及严重骨质疏松者;(3)复杂肱骨近端骨折合并巨大肩袖损伤的老年患者。

RTSA术后康复

RTSA术后康复的关键是处理好组织保护与功能增强的关系，制定合理的功能恢复目标。合理功能目标的制定需要综合考虑术前功能水平、创伤程度、手术结果、现有的组织条件以及康复进展情况。一般分以下三个阶段：

1.早期(0~6周)：此期目标为保护组织并促进愈合，控制疼痛，避免软组织挛缩，维持和增加关节活动度。

(1)拳泵：手握紧拳，维持五秒，松开，每天至少30次(可根据个人耐受情况而定)。作用：促进血液循环。

(2)辅助下前屈后伸：健侧手拖住患侧手肘部，进行往上抬，往后推的动作，每次做30个，一天2~3次。作用：维持肩关节活动度。

(3)钟摆运动：健侧手扶椅子，患侧手通过重力作用进行前后左右的摆动，每次做30个。作用：维持或增加关节活动度。

(4)肘部及腕部的主动屈伸运动：患侧手的肘部及腕部进行主动的屈伸运动。作用：维持关节活动度。

(5)需佩戴肩外展枕：

(6)耸肩：双肩自然下垂，然后向上耸肩至可耐受的最大力量，于最高位置停留2s，放松1次，反复进行，30次/组，每天3~4组。

2.中期(7~12周)：此期目标为回归日常活动，可逐步增加关节活动度，但肩关节屈曲<90°，恢复部分肩主动活动满足日常生活需要并增强肌力。

(1)辅助外旋：身体平卧，双手握住木棍，患肢支撑在床面不动，健肢抬高用力，通过木棒把患肢像外打开，缓慢复位，一组三十个，一天2~3组。作用：维持和增加肩关节外旋活动度。

(2)三角肌等长收缩：双脚站立，将弹力带的一端固定在某个固定物上，患侧外展约90°拉住弹力带另一端，维持10秒，放松，每次做三十个，一天2~3次。作用：增加三角肌肌力(选用黄色或绿色弹力带)。

(3)擦桌子练习：患侧手与桌面上进行类似擦桌子式滑行。作用：增加关节活动度。(4)爬墙练习：面对墙面站立，患侧手慢慢在墙上爬行，上举至约90°位置停留2s。每组30个，一天2~3组。作用：增加关节活动度。(5)日常生活活动训练

3.后期(12周以后)：此期目标是进一步促进患肩的功能性活动，增强肩周肌群的力量，对症治疗。根据肩部功能的评估结果，开展针对性训练。反肩置换术后康复必须遵循假体的特点，开展循序渐进的康复治疗，同时避免使用引发疼痛的训练方法。

来源：骨外科