首都医科大学附属北京世纪坛医院 三级甲等

近日，首都医科大学附属北京世纪坛医院重症医学科里，一场高难度的气管切开手术悄然进行，重症人的考验从未因节日休整而中断过。

103岁的张爷爷因重症肺部感染，脓毒症，多脏器功能不全收入重症医学科。百岁老人已卧床多年，反复因肺部感染住院，近期更是由于气道梗阻导致呼吸心跳骤停而抢救过数次。此次入院后，老人同样因气道廓清能力障碍导致分泌物无法有效清除，表现为严重的呼吸困难，血气分析显示存在II型呼吸衰竭。由于担心增加患者痛苦，患者家属拒绝经口/鼻气管插管，重症医学科的医护人员只能经口/鼻腔吸痰，但无法有效的清理气道分泌物，且导致口咽腔粘膜损伤出血。老人的神志无法配合无创呼吸机的辅助通气，脆弱的颜面部皮肤在紧扣的面罩压力下更是增加了压疮的风险。

考虑到老人已逾期颐之年，近期反复肺部感染甚至因气道梗阻导致心跳骤停，以及家属对增加躯体痛苦的顾虑，重症医学科陈炜主任和医生们反复研讨，一致认为气管切开是最有效，也最能符合患者利益和家属诉求的治疗措施。经过多次耐心沟通，家属终于理解了气管切开的意义并签署了手术同意书。

虽然获得了家属的授权，但对这名百岁老人进行气管切开的操作风险不容小觑：103岁的高龄，几乎没有器官功能的储备和代偿能力；多年的卧床已经导致脊柱畸形，头部不能后仰且偏向一侧，使得手术体位的摆放和移位气管的定位极为困难；脓毒症休克，血管活性药物持续泵入以维持血压，对围术期的血流动力学管理也提出极高的要求。为确保万无一失，重症医学科决定采用超声定位气管软骨环间隙，全程气管镜直视下引导气管切开的操作流程。在有创呼吸机、床旁超声机、纤维支气管镜以及主管护师马为针对性准备的气管切开包等一切准备就绪后，9月26日上午10点，由李宏亮主任医师主刀，陆非平主任医师担任助手，边伟帅主任医师负责纤维支气管镜操作的“豪华阵容”从容上阵，手术开始。

在常规完成经口气管插管，呼吸机控制通气以保障气道安全后，缓慢静脉泵入超短效镇静镇痛药物。老人慢慢进入麻醉状态，自主呼吸及呛咳反射消失，在此过程中血流动力学非常稳定。李宏亮主任医师首先使用床旁超声对患者的气道进行评估，定位环状软骨，选取气管软骨环第1-2间隙为穿刺点并测量皮肤距管腔内壁的深度，确认穿刺路径上无甲状腺峡部和血管覆盖。切开皮肤约1cm，分离皮下脂肪组织并暴露颈前肌群。此时边伟帅主任医师经气管插管置入纤维支气管镜并调整气管插管的深度，以光源为辅助，李宏亮和陆非平主任医师再次确定穿刺点，随后在纤维支气管镜的直视下完成了穿刺针进入气道、留置外套管、置入导丝、PORTEX钳扩张颈前软组织及气管软骨环韧带、置入气切套管等每一个操作步骤。在团队的配合下，操作非常顺利，从摆放气切体位到固定气切套管仅用时20分钟，其中从切皮到置管成功仅用时8分钟，出血量不足1ml，患者各项生命体征全程均非常平稳。操作结束后立即停用镇静镇痛药物，患者很快就从麻醉中苏醒并脱离呼吸机，可靠的人工气道为有效的气道管理提供了可能，老人呼吸困难明显缓解，气道分泌物也得到有效的清除。

经皮扩张气管切开术（percutaneousdilatationaltracheostomy，PDT）以其微创的特点，已经逐渐取代了传统的开放式外科气管切开术（opensurgicaltracheostomy，OST），成为危重症患者建立长期人工气道的主流方式。虽然创伤相对较小，但非直视下切开的特点，使得操作过程中也可能发生多种并发症，例如穿刺路径经过甲状腺或血管、穿刺针损伤气管后壁（膜部）造成气管食管瘘、气管软骨环断裂、气切套管误入气管外软组织假道等。而操作前通过使用超声辅助定位穿刺点，排除损伤甲状腺及血管的可能，操作过程中使用纤维支气管镜进行光源的再次定位，并全程可视下进行穿刺置管的每一个步骤，可完全避免上述任何一种并发症的发生，不但能大幅度降低医源性损伤的风险，而且可以显著缩短操作时间，安全高效。重症医学科已经建立了超声定位、纤维支气管镜引导下经皮气管切开术的标准化操作流程，并不断的对其它现有技术进行优化创新，以其为危重症患者提供更加优质的医疗服务。

来源：重症医学科作者：马为