北京大学第一医院 三级甲等 公立医院

83岁的赵老先生一直身体硬朗，能吃能跑能动，几十年都没进过医院。但不知为什么，从一年前开始，他感觉自己体力越来越差，一走路就累，连遛弯都走不远了。赶紧到医院检查后，发现肾和心脏都出了问题，输液能减轻一点症状，可是回家没几天又不行了。就这样反反复复，一年里不断地住院，情况却越来越糟糕。在北京工作的孩子着急了，下定决心赶回老家将老父亲接到了身边，来到了北大医院心血管内科门诊。

病情复杂，房颤手术能否解决问题？

在家属搀扶下，老人走进盛琴慧主任医师的诊室。盛医生发现老人比较虚弱，行动说话气促明显，双下肢浮肿，双肺没有湿啰音，但心率很慢，老人主诉“越来越吃不下饭，没力气”。当地就诊的资料显示，老人存在房颤、心脏扩大、心力衰竭及肾功能不全等，因反复治疗1年余没有起色，建议患者到大医院做房颤手术。儿子最大的诉求就是：能不能尽快收老人住院做房颤的手术？房颤手术做了是不是就能好了？

对心律失常有着丰富临床经验的盛医生很清楚，老人的情况不是做房颤手术就能解决的。门诊初步检查显示，老人存在严重且复杂的心脏疾病，包括持续房颤伴显著心动过缓、心脏明显扩大伴瓣膜严重反流，同时合并肾脏疾病，再加上八十多岁高龄，病情十分危重，治疗难度极高。因需要处理心动过缓、瓣膜病变，并查明心脏扩大的原因，收入心血管内科病房进一步诊治。

孰先孰后，起搏器植入还是心脏瓣膜置换？

完善检查后发现老人的情况相当复杂。心电图、动态心电图显示持续房颤伴缓慢心室率，全天总心率低于6万次，平均心率约40次/分。患者存在持续而显著的心动过缓，伴有乏力、活动耐力下降等心动过缓相关症状，还有进行性加重的临床心衰，无临床可逆因素，具有心脏永久起搏器植入指征。同时超声心动图显示全心扩大，尤其右心扩大显著，心腔、瓣膜结构及右心功能严重异常，具有心脏瓣膜置换或修复的指征。

但是两种治疗措施孰先孰后，疗效又将如何呢？针对这种棘手的情况，心血管内科协同心脏外科进行了详细的讨论。

老人过去没有规律体检，不能确定是否存在基础心脏瓣膜病变。一年来症状进行性加重，长时间右心衰导致患者浮肿、严重纳差及营养不良，以及合并的肾功能不全和高龄状态，心脏外科评估瓣膜修复或置换手术风险极高，可尝试微创手术。但由于患者三尖瓣环重度扩张，经导管行三尖瓣钳夹术难度很大，手术效果不能保证。综合考虑，决定先行指征和疗效确切的起搏器植入。

阻碍重重，老人的起搏器如何植入？

对于大多数患者来说，传统的经静脉植入起搏系统是非常成熟和安全的操作。但该患者右心显著扩大伴三尖瓣极重度反流，经静脉植入的起搏导线必须跨过三尖瓣环进入右室，极可能会进一步加重三尖瓣病变和反流，导致患者出现无法逆转的顽固性右心衰。更困难的是，由于心腔巨大和重度反流，术中电极到位和固定极其困难，术后导线脱位风险很高。10年前，心血管内科曾先后有两例类似的患者，术后反复脱位，最后只能采用心外科手术，将电极缝合固定在心外膜，不仅创伤大，而且面临起搏阈值高、电池提前耗竭等诸多问题。那么该高龄老人的起搏器又该如何植入呢？所幸，随着起搏器产品和植入技术的发展，现在已经有了无导线起搏装置，可很好地解决这些难题。但患者心腔扩张的程度超过以往所有患者，无导线起博器植入也会面临较大难度，必须制定好详细的手术和备用方案。

心血管内科电生理组丁燕生教授、周菁教授组织团队讨论后，向科室核心组汇报了患者的病情和治疗策略，在李建平副院长和心内科韩晓宁副主任的大力协调下，医务处办公室郭晓培主任、物价办公室王瑶主任积极联动，迅速完成了无导线起搏器的应急采购流程。6月24日，经过仔细的术前讨论和手术方案准备，盛琴慧主任医师、金汉主治医师和老年病内科黄波副主任医师密切配合，为患者成功植入了单腔无导线起搏器。

图片10.jpg

患者术后胸片：无导线起搏器micra植入后

术后老人状况良好，感觉自己头脑变得清楚、食欲明显增加。术后24小时超声心动图发现心腔大小及三尖瓣反流已较术前有较明显改善，术后3天行6min步行试验，达到760米。近日在当地完成术后1个月的复查，起搏参数稳定，老人又恢复了能吃能动的开心日子。

科普时间：【心脏起搏器】

心脏起搏器是治疗症状性心动过缓的有效手段，常规经静脉植入的起搏器分起搏导线和脉冲发生器两大部分，起搏导线经静脉穿刺后送入并固定于右房和右室心内膜，脉冲发生器埋于胸前皮下。

常规经静脉植入的双腔起搏器包含电极导线和脉冲发生器

无导线起搏器是集脉冲发生器与电极导线于一体的新型起搏器,无需静脉植入心内膜导线,而是以微缩胶囊的形式植入患者的心腔内,因此也无需皮下切口和囊袋，可以有效减少导线和囊袋相关的并发症。常规经静脉植入起博器可适用于大多数患者，而缺少静脉入径、胸部手术位置影响囊袋、存在高感染和脱位风险的患者，无导线起搏器更优。

现代起搏器的治疗适应症也在不断拓展，除了心动过缓，特殊功能的起搏器还可以纠正慢性心力衰竭、预防心源性猝死；电极植入的方法，有心内膜起博、传导系统起博、以及皮下埋藏式除颤器。起搏器器械和植入方式的选择，需结合患者的具体情况个体化制定最佳方案。

北京大学第一医院心血管内科是全国最早开展心脏介入治疗的中心之一，率先开展了冠脉造影、起搏器植入、射频消融、先天性心脏病和瓣膜介入治疗。目前是国家重点心血管病专科、国家卫健委指定的全国介入治疗的质控中心、中国胸痛中心、房颤中心及心衰中心。开展复杂心律失常的导管消融、各种适用于心动过缓、心衰、猝死预防的起搏治疗技术包括：双心室心脏再同步化治疗、生理性传导系统起搏、无导线起搏器以及心脏转复除颤器（包括皮下埋藏式心脏除颤器）等，是国内最早开展埋藏式心脏复律除颤器治疗恶性室性心律失常的单位之一，居国内先进水平。

（心血管内科）