首都医科大学附属北京友谊医院 三级甲等

一位来自内蒙古的43岁育龄女性远道来京求医，因为她体内的节育器移位到了直肠，并且出现了便血和肛门下坠等严重的症状。

在当地，她已经接受了一系列检查和评估，并尝试了几家医院，但问题都没有得到解决。于是，她决定寻求首都医科大学附属北京友谊医院妇产生殖中心主任医师林青的帮助，希望能取出这个特殊部位的节育器。

迷失的节育器怎么取？复杂的探查开始了......

患者的彩超和影像学检查提示患者宫腔内和宫腔外各有一个节育器，而肠镜显示其中一个节育器已经穿入直肠壁，肠腔表面黏膜呈隆起状，节育器位置插入直肠壁部位距离肛门仅10厘米，且马上就要穿透肠腔。这种累及周围脏器的异位节育器取出非常困难，手术难度很高。

林青主任了解到患者的困难和诉求，立刻给她安排了全面的影像学检查，再次复核节育器移位的部位和程度以及周围脏器的累及。由于目前累及的主要脏器是直肠，妇产生殖中心还联系普外中心胃肠外科医生进行了会诊。考虑到患者是从外地来京求医的，并且病情疑难，当患者完善一切化验和检查后，林青主任尽快地将患者收入住院。

异位节育器的取出，最关键的步骤是精准定位节育器位置，并评估它与周围重要脏器的关系。然而，由于节育器移位后可能会向柔软的组织游走，并且常常位于隐蔽的间隙中，手术难度极大。此外，盆底缺乏明显的解剖标记点，使得手术更加困难，甚至可能因无法定位而无功而返。

患者住院后，为了确保手术的成功，林青主任和主治医师崔鑫多次与影像中心腹部组的专家共同读片，力求精准判断节育器的位置，并预测手术中可能遇到的困难。在术前会诊讨论中，普外中心胃肠外科副主任医师吴国聪、李俊及相关同道积极为手术提供了宝贵的建议，共同讨论了围手术期的处理方案、手术中可能遇到的问题及应对预案、具体的手术入路以及感染风险等。经过充分的术前准备和多学科的讨论，林主任最终决定为患者采用腹腔镜下手术的方案。

由于患者为异地医保患者，崔鑫医生还多次联系医保部门，了解异地医保报销的政策，在医疗费用的报销问题上为病人排忧解难。

手术当天，吴国聪主任在本组手术繁忙的情况下，亲自上台指导手术。在手术过程中，医生们发现移位的节育器位于子宫直肠陷凹的腹膜下较深的位置。由于腹腔镜缺乏触觉，且没有可识别的标记点，是术前估计的最难于识别和取出的部位。此外，由于节育器并未完全穿透直肠黏膜层，也没有外露，经直肠内取出也变得困难。

如果选择从直肠内切开黏膜层，从直肠内取出节育器，一方面距离肛门还比较远，手术操作困难，可能对肠管造成进一步的损伤；另一方面直肠内容物可能污染腹腔，增加术后腹膜炎几率，甚至可能导致肠瘘。考虑到这个节育器在患者体内已经存在了16年，且为记忆金属的V形，与周围组织粘连非常紧密，在腹腔镜下分离操作取出的过程中，也可能对肠壁造成新的损伤。

经直肠还是经腹腔镜，大家陷入了两难。林主任当机立断，还是决定按照之前的方案，通过腹腔镜下打开直肠阴道间隙来寻找节育器。因为这个入路相对最清洁，可以最大限度地降低术后肠瘘的风险，并且更加可视。

术中林主任先在宫腔镜指引下，取出了位于宫腔内的另一个节育器，根据术前影像学的提示以及手术器械的微弱触觉判定节育器位置，分离直肠阴道后间隙，详细解剖。

分离和寻找的过程一度略显困难。终于，分离腹膜下约2-3cm处，林主任火眼金睛，一眼就识别那节育器金属的一个微光！

大家都舒了一口气，靠着这点点的微光，分离起来就有方向了，大家继续小心地牵拉保持张力，适度地分解粘连，最终完整取出了这个节育器。但这才仅仅是成功的一半，后续患者还要面对肠瘘、感染等的风险。

术后经过充分减张，抗感染，营养支持等一系列治疗，患者胃肠功能很快恢复，并且顺利出院。患者和家属对友谊医院妇产生殖中心、普外中心等多学科的倾力协作和精准治疗表示非常感谢。

这个看似特殊的节育器只是林主任取出的众多“迷失节育器”中普通的一例。多年来，妇产生殖中心林青主任带领团队，取出了迷失在患者腹腔内不同部位、不同器官的各种各样异位节育器。每个患者都需要妇产生殖中心与影像中心共同看片，并进行多学科讨论。手术的成败在于充分的术前准备，手术的意义在于为患者解决疑难，保护脏器。

正是由于积累了这些“特殊”病例的经验，使得现在对这些病例的处理变得“寻常”。首都医科大学附属北京友谊医院妇产生殖中心的医护人员将继续进行这样的“寻常”医疗工作，为更多患者的健康保驾护航。

（妇产生殖中心）