青岛市立医院 三级甲等 公立医院

近日，青岛市市立医院普外科中心付涛主任团队成功为一名超低位直肠癌患者实施机器人辅助下改良ISR保肛手术，为患者保住了生命，同时也保住了尊严。

女子罹患超低位直肠癌，坚决不做“造口人”

55岁的陈女士（化名），因为反复便血到青岛市立医院消化科就诊，在拿到肠镜检查结果的一刻，“直肠癌”三个字如晴天霹雳，让她和家人陷入绝望。随即，在家人的陪同下，陈女士带着病历辗转于山东各大医院求医，甚至找到了北京的专家，但因肿瘤距肛缘较近，得到的结论是无法保留肛门，需要改道做人工肛门。对于“造口人”的生活，陈女士根本没法接受，她宁可放弃治疗也不愿戴着造口袋度过余生。

就在陈女士心灰意冷之际，青岛市立医院消化科曲海霞副主任向他们推荐了在超低位直肠癌保肛方面卓有建树的青岛市立医院普外科中心付涛主任，抱着最后一线希望，陈女士一家来到了付涛主任门诊。

多学科团队联手，精湛医术挑战极限保肛

付涛主任带领外科团队与肿瘤放疗科、病理科、影像科组成MDT多学科团队，展开病例讨论后指出，肿瘤较大，距齿状线的距离不到1cm，且肿瘤侵犯深度较深，暂时没有淋巴结肿大和远处转移的证据。鉴于患者保肛意愿强烈，建议先行新辅助化疗或放化疗，待肿瘤退缩后，再评估保肛手术的可行性。

等待评估结果如同等待命运的宣判，陈女士度日如年。两个多月4个疗程的新辅助化疗终于结束，付涛主任完成直肠指诊，陈女士心情无比忐忑，当被告知可以行保肛手术时，她情不自禁地拉着付主任的手，眼中闪烁着激动的泪水，久久不肯松开。

在与患者和家属充分沟通后，付涛主任决定在患者停药6周后为其实施机器人辅助下超低位直肠癌改良经括约肌间切除（ISR）+分期Turnbull-Cutaitpull-through(拖出式)结肠肛管吻合手术。

手术如期举行，麻醉科巩红岩副主任团队对患者实施麻醉后，付涛主任先经腹部采用机器人辅助下完成乙状结肠、直肠和直肠肿瘤的游离，离断乙状结肠。紧接着，自肛门完成经括约肌间切除部分内括约肌，离断肛管直肠，自肛门移除标本。肛管切缘送冰冻切片检查，确认无肿瘤侵犯。乙状结肠近断端自肛门拖出，浆肌层与肛管固定几针，自乙状结肠断端置入特制肛门支撑减压管并固定。术中出血仅20ml，手术顺利结束。

患者术后第1天排气并进食流质饮食，第2天下床活动，第3天恢复正常饮食。按照方案，她将在术后第7天接受分期手术。

8月31日，陈女士迎来二期手术，在麻醉科孙立新副主任团队对患者实施麻醉后，付涛主任团队对她实施了分期手术，切除肛门处外置的肠管和完成了肛门成形术，分期手术同样十分成功，陈女士一家激动万分，被青岛市市立医院专家团队精湛的技术深深折服。

保肛还是保命？不再是单选题

付涛主任表示，近年来，随着我国居民生活方式和饮食习惯的逐渐西化，结直肠癌的发病率逐年增加，数据显示，我国结直肠癌发病率和死亡率分别位居全部恶性肿瘤的第二和第四位，是最常见的恶性肿瘤之一。结直肠癌包括结肠癌和直肠癌，由于直肠癌距离肛门较近，尤其是距离肛缘5cm以内的低位直肠癌，往往涉及能否保留肛门的问题，一直是结直肠外科的热点和难点。

究竟是哪些因素决定着患者能否保肛呢？付涛主任表示：首先，是肿瘤部位，也就是肿瘤距离肛缘的距离，很容易理解，直肠癌根治术一般要求切除肿瘤远端正常直肠2cm以上，这是因为我们肉眼所见的肿瘤下缘一般不是真正的肿瘤下缘，癌细胞会沿肠壁向直肠远侧生长，但侵犯范围一般不会超过1cm。所以，切除肿瘤远端正常肠管2cm是直肠癌根治术的基本要求。再加上完成乙状结肠直肠吻合需要留足3cm左右的直肠断端，才能使用圆形吻合器完成吻合，因此，如果肿瘤距离肛缘至少5cm以上，保留肛门一般是没有问题的。那么，距离肛缘5cm以内的低位直肠癌是不是就没有机会保肛了呢？

答案是否定的。因为完成肠管吻合的方式，除使用圆形吻合器完成乙状结肠直肠吻合外，还可以使用手工吻合法完成乙状结肠肛管吻合。这样就不需要保留3cm左右的直肠断端，使得距离肛缘2cm的超低位直肠癌也能保肛，例如pull-through术等。而一些特殊类型的手术，例如ISR术和改良ISR术等，由于可以切除直肠远端肛管内的内括约肌，使得直肠癌保肛手术的范围进一步扩大。

其次，是肿瘤分期，主要是肿瘤侵犯肠壁的深度。如果肿瘤分期较早，肿瘤只侵犯了肠壁黏膜层或黏膜下层，又没有淋巴结转移，肿瘤直径没有超过2cm，则可以行经肛门的直肠肿瘤局部切除术来保肛。肿瘤分期越晚，肿瘤越大，侵犯肠壁的深度越深，它向远端肠管浸润生长的距离越远，这样的病人即使使用以上pull-through术和ISR术等，术后环周切缘和远切缘的阳性率越高，复发和转移的风险也随之增大。

此外，决定患者能否保肛的因素还包括肛门的功能状态，对于低位尤其是超低位直肠癌，为达到根治目的，需行全直肠系膜切除，甚至切除部分括约肌，势必造成支配肛门的神经和肌肉损害，从而对肛门功能产生不同程度的影响，而且肿瘤部位越低，肛门功能受损程度越高。因此，对年老体弱且合并肛门功能不全者实施保肛手术，术后可能会出现不同程度的肛门疼痛、肛门不适、大便急频、大便失禁、漏气、溢液或肛周湿疹等症状，将严重影响患者的生活质量，迫于无奈，部分患者又自己要求再次行改道手术。

“不管什么类型的手术，保肛一定要以肿瘤切除干净为前提。”付涛主任总结，改良ISR+分期拖出式结肠肛管吻合手术，虽然需要两次手术，但该术式扩大了超低位直肠癌手术的保肛范围，不需要做保护性造口，同时降低了术后吻合口瘘的风险。

专家档案

付涛，青岛市市立医院东院普外科中心主任兼普外二科主任。医学博士，主任医师、副教授，博士生导师，美国约翰霍普金斯大学医学院肿瘤外科博士后和临床访问学者，美国结直肠外科医师学会ASCRS和美国癌症研究协会AACR会员，中国医师协会肛肠医师分会第四届委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会结直肠病学分会常务委员，中国医师协会中西医结合医师分会肛肠病学专业委员会委员、中国医促会结直肠病学分会功能性疾病学组委员等。是《腹部外科》《中国临床研究》《WorldJGastroSurg》等编委，《AdvSci》《JAMANetwOpen》等40余本专业期刊审稿人。国家自然科学基金委员会函审专家，科技部专家库成员。在《JAMA》《AnnSurg》等专业杂志发表论文80余篇。

专业擅长：从事结直肠外科和胃肠外科工作20余年，在结直肠癌、胃癌、胃肠间质瘤和顽固性便秘的诊断、外科治疗与综合治疗积累了丰富的临床经验。擅长腹腔镜/机器人结直肠癌与胃癌根治手术、超低位直肠癌保肛手术和经自然腔道的结直肠癌“无痕”手术。擅长便秘、疝的微创手术和痔瘘的外科处理。

坐诊时间：周一上午（东院）周三上午知名专家门诊（东院）

供稿/东院普外科中心

采编/文化宣传部徐福强

校对排版/文化宣传部叶梓张雪茹