中山大学附属第一医院东院 三级甲等 公立医院

2021年12月，广东省人民政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，明确建立健全门诊共济保障机制，提高职工医保参保人员普通门诊统筹待遇水平，省内各地市都在2022年12月1日前完成了改革。（前期相关政策解读资料可查阅广州职工医保#门诊共济宣传合集）。但对于个人账户改革，广州市民仍有不少疑问。以下通过几个热点问答，一起来了解下。

一、社会医疗保险是什么？

医保和商业健康险有哪些区别？

社会医疗保险（医保）是国家的一项民生制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的制度，用人单位应当为职工参加。

用人单位和个人共同缴纳保费，其中单位缴的部分费用是大头，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是咱们常讲的统筹基金；在职职工个人按

2%

缴纳的保费全部已经划入自己的个人账户。

根据《社会保险法》第二十三条及《基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条的有关规定，参加医保是单位职工法定的权利和义务，不是契约关系。

《社会保险法》第二十六条规定“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”。所以，职工医保待遇标准是按照国家规定执行的，不是契约约定的。

医保不同于商业健康险。第一，性质不同。医保是由国家立法强制实施的制度安排；商业健康险是商业行为，是自愿的合同关系。第二，目标不同。医保按法律法规保障人民病有所保；商业健康险在盈利的前提下按合同约定提供保障。第三，范围不同。医保覆盖全民，不会将参保群众因年老、疾病排除在保障范围之外，对退休人员和重病患者还有优惠政策；多数商业健康险对年老、患病的医疗不予保障。

二、个人账户是什么？

个人账户的钱是从哪里来？

个人账户的钱是从哪里来？

个人账户是职工医保基金的一部分，是“看病钱”，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）明确规定“要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成”。作为医保基金的一部分，个人账户有严格的支付范围，主要用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构看病就医发生的个人负担医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材由个人负担的费用等。

职工医保实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，在医保制度建立初期，实行“统筹基金管大病、个人账户管小病”。如广州医保启动之初，统筹基金主要用于保障住

如广州医保启动之初，统筹基金主要用于保障住

院和6种门

诊大病费用支出，其余门诊医疗费用和药店购药费用均由个人账户支出。

诊大

病费用支出，其余门诊医疗费用和药店购药费用均由个人账户支出。

随着人民需求的提高和医疗水平的发展，许多以前在住院才能做的检查、检验或治疗现在到门诊也可以做了，门诊发生的医疗费用越来越高，多病、重病的参保人，其个人账户资金不够用，负担较重，个人账户保障功能不足、减轻负担效果不明显等局限性逐步凸显。

随着人民需求的提高和医疗水平的发展，

许多以前在住院才能做的检查、检验或治疗现在到门诊也可以做了，门诊发生的医疗费用越来越高

，多病、重病的参保人，其个人账户资金不够用，负担较重，个人账户保障功能不足、减轻负担效果不明显等局限性逐步凸显。

因此，国家和省就个人账户改革先后作出了部署，要求改进个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。

医保个人账户和个人银行储蓄账户有本质区别。

医保个人账户是医保基金的一部分，是由医保部门为参保人设立的账户，用于记录、存储个人账户计入金额，并按规定用于个人医疗消费，专款专用、定向使用，除国家、省有明确规定外不得提取现金；而个人银行储蓄账户是个人在银行储蓄机构开立的存款账户，由个人自由支配，个人可以根据需要随意使用，储蓄余额也可以随时取出。

在职职工：在职期间个人按

在职期间个人按

2%

缴纳的保费均已经在当时划入自己的个人账户。

缴够年限的退休职工：不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

缴够年限的退休职工

：

不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

退休时医保未缴够规定年限的人员：可按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入；继续按月或一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。

退休

时医保未缴够规定年限的

人员

：

可按广州医保政策继续缴费至规定年限，按单位的缴费标准来延缴，不缴纳个人应缴的部分，因此个人账户没有划入；继续按月或一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，包括个人账户资金划入。

三、个人账户划入标准是

依据什么调整的？

根据《社会保险法》第七条“社会保险行政部门负责有关的社会保险工作”和《基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条“基本医疗服务费用主要由基本医疗保险基金和个人支付。国家依法多渠道筹集基本医疗保险基金，逐步完善基本医疗保险可持续筹资和保障水平调整机制”的规定，医保部门具有调整医保待遇的法定权限，有权依法依规调整个人账户划入标准。

这次改革，我市个人账户划入标准按照国家、省规定执行，符合《社会保险法》第二十六条的有关规定。

四、执行新的个人账户改革政策后，

是否会影响原来已经划入

个人账户的金额？

根据国家和省的统一部署，我市自2022年12月1日起执行个人账户改革新政策，参保人的个人账户划入执行省规定的标准。新政策并不影响2022年12月1日前按照旧政策标准划入参保人个人账户的金额，已划入个人账户的金额由个人按规定使用。

五、有网民称“这次改革是因为医保基金耗空不够用了”，应该怎么看？为啥要动个人账户的“钱”？“钱”都去了哪里？

实际情况并非如此。广州医保实施以来，医保基金运行良好、收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

医保部门在此次门诊共济保障改革中，没有“取消”“克扣”或“挪用”个人账户，而是对统筹基金和个人账户进行结构性调整，把个人账户划入减少的部分，用于门诊共济保障，提高参保人门诊报销水平。

个人账户划入减少的资金放到了共济保障的大池子，增强了门诊共济保障能力，能更好地保障参保人的就医需求。

六、如何理性看待

“个人账户划入少了”“吃亏了”？

从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，患病的群众和老年人更受益。

一是调减个人账户的同时提高了共济保障水平，增加的普通门诊统筹报销待遇比个人账户减少要高。

二是保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障。

三是计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致。

总的看，大家既要算小账，也要算大账。改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分。既要算眼前账，又要算长远账。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，可能会给病患及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，导致因病致贫、因病返贫。另外，随着医疗水平的不断发展，许多以前在住院才能做的检查、检验或治疗现在到门诊也可以做了，门诊发生的医疗费用自然也越来越高。多病、重病的参保人，个人账户资金不够用，个人账户对门诊医疗费的保障越来越难以满足门诊就医需求，如果不建立健全门诊共济保障制度，当有限的个人账户资金使用完后，个人负担就重了。

大家也要理性看到收入机制和保险机制的不同，医保的性质是保险，是通过共同筹资让大家分担疾病特别是大病的医疗费用风险，是通过报销医疗费用重点减轻大病患者经济负担；医保不是发补贴，如果把筹集的资金再次分发给大家，就失去了保险的意义。个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看都会从这个改革中获益的。

案例：叶阿姨，56岁，2023年1月因肚子痛到南方医院就医，医生建议做胃肠镜等检查，检查过程中发现存在胃肠多发息肉，同步进行了息肉摘除手术，当次就医医保报销了3,457元，如果按照旧政策，胃肠镜检查、息肉摘除手术都不属于门诊目录报销范围，仅可以对药品费用报销200元左右，新政策实施后，叶阿姨多报了3,200元；考虑到叶阿姨的年龄及病情，医生建议叶阿姨以后每年常规行胃肠镜复查，每次复查费用是1,100元左右，新政策出台后，每次复查医保可报销约770元，切实减轻了叶阿姨的医疗费用负担。

此外，叶阿姨因腰椎问题需要定期到专科医院治疗，新政策出台后每月可报销约482元，一年约报销5,800元。预计今年普通门诊报销金额达9,257元，如果按旧政策，一年下来满打满算也只能报3,600元。

七、为什么有的参保人觉得个人账户改革后大幅提升了门诊报销待遇，但有的却感受不明显呢？

个人账户改革不会导致参保人的医疗费报销减少。个人账户改革后，门诊报销比例提高、报销范围扩大，住院起付标准降低，就医也更加便捷了。

但医疗费报销的多少，跟报销比例、封顶线、医保目录、大额补助报销起付线相关。如果同样处方的情况下，报销额有差异，或者参保人某一次的医疗费报销不多，可能是因为没有达到大额补助报销的条件、使用了医保目录外的药品和项目、不属于医保目录限制支付范围、使用了集中带量采购非中选药品等原因造成的。

目前，医保目录涵盖了5,400多种药品、4,300多项诊疗项目、900多个医用耗材，基本满足群众诊疗需求。同时，医保对定点医院也有要求，要优先使用医保目录内药品、集中带量采购中选药品，定点医院使用目录外药品、诊疗项目、医用耗材及开具集中带量采购非中选药品，都要履行告知义务，须经参保患者同意。

建议参保人就医时，与医生加强沟通，尽量使用医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材及集中带量采购中选药品，既能保证疗效，自费还少。

如您发现医生未履行告知义务，未经您同意开具了医保目录外药品、诊疗项目、医用耗材及集中带量采购非中选药品，欢迎您拨打12345（24小时）或020-87605840（工作时间）投诉举报。

八、《广州市社会医疗保险规定》

的出台经过了哪些法定程序？

《广州市社会医疗保险规定》（广州市人民政府令第193号，以下简称193号令）按法定程序出台。193号令先后征求相关部门、各区政府意见，于2022年5月6日～2022年6月4日同时在广州市医疗保障局网站和广州市司法局网站公开征求社会公众意见，充分吸纳医疗保险公众咨询委员会委员、地方立法专家、医保专家等社会各方合理意见，2022年10月经市政府常务会议审议通过并报相关部门备案。

193号令第十七条明确“参保职工个人账户的计入标准和管理等按照省的规定执行”，广州市严格执行《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号）规定的统一标准“退休人员个人账户月划入额度为2021年各地市基本养老金月平均金额的2.8%”，国家规定划入比例2%左右，广东省已尽量争取高的划入比例，就高执行。

来源：广州医保

审核发布：王大清