江油市第二人民医院 三级乙等 公立医院

什么是门诊共济保障？

什么时候开始实施？

实施之后将有哪些变化？

......

最近，

小伙伴们是不是

对医保门诊共济保障一头雾水？

别急，

小爱护士今天为你详细解答！

绵阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制宣传资料

一、职工基本医疗保险门诊共济保障机制是什么？

职工基本医疗保险门诊共济保障机制是国家推动职工医保门诊保障，由现行个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式的重要举措。通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊慢特病保障等。

二、“门诊共济保障”改革什么时候实施？

2021年国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确要求改革个人账户，建立职工医保门诊共济保障机制。同年，省政府办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（川办发〔2021〕85号），部署改革任务，要求省内各地市应于2022年完成门诊共济保障改革，从2023年1月1日正式实施。绵阳市政府于2022年12月22日出台了《绵阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（绵办规〔2022〕7号），明确2023年1月1日起我市开始正式实施职工基本医疗保险门诊共济保障机制。

三、为什么要实施“职工门诊共济保障”改革？

职工基本医疗保险（简称“职工医保”）是国家的一项基本医疗保障制度安排，是按照社会保险原则筹集资金解决参保人看病、治病费用问题而建立的制度，实行社会统筹与个人账户相结合的保障模式。

职工医保保费由用人单位和个人共同缴纳，其中单位缴费的部分占“大头”，所有单位缴的保费集中放在一个基金池，就是通常所说的统筹基金；在职职工个人按2%缴纳的保费全部已经划入自己的个人账户。

随着人民需求的提高、医疗水平的发展，个人账户保障功能不足、共济性不够、减轻负担效果不明显等局限性也逐步凸显。越来越多的检查及治疗可在门诊进行，门诊医疗费用越来越高。真正多病、重病的，个人账户积累资金远不够用，剩下需自负的医疗费用需由自己现金承担，负担较重。从国家到省市各层面都在积极探索解决这些问题的办法，实施改革。

部分关于职工门诊共济保障措施的热点问题

四、个人账户资金来源、用途是什么？

个人账户资金的来源:

（一）在职职工：在职期间个人按2%缴纳的保费均已划入自己的个人账户。

（二）已办理医保退休手续的退休职工：不用缴纳保费，每月还有个人账户资金划入，资金来源于单位为现在的在职职工缴纳的保费，不是本人缴纳的保费。

（三）退休时医保未缴够规定年限的人员：可按政策继续按月缴费至规定年限，仍按缴纳保费的2%划入自己的个人账户；也可一次性缴够规定年限后即可享受退休人员医保待遇，按退休人员标准划入个人账户。

个人账户资金的用途：主要用于保障门诊发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用。个人账户是职工医保基金的一部分，由参保人按照规定使用，不是医保返还金，更不是福利补贴。

五、绵阳贯彻这次改革对于个人账户划入标准是怎么确定的、有什么变化？

答：《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》规定“在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按照基本医疗保险统筹地区制定实施改革政策当年基本养老金平均水平的2%左右确定。”

我市在职职工个人缴费部分仍计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。职工医保单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户以2022年绵阳市基本养老金平均水平作为计算基数，退休人员尽量争取就高划入原则，按照2.8%的比例划入。

六、此次改革后个人账户使用范围有哪些变化？

（一）支付范围覆盖了参保人员在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的门诊政策范围内自付费用。

（二）允许家庭成员互相共济使用个人账户。个人账户家庭共济使用的适用范围为“家庭成员”，即职工医保参保人员的配偶、父母、子女。支付时，需要用到就诊人和支付人两人的社保卡或医保电子凭证。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人缴费。

☑注意事项

（1）家庭成员须是我省基本医疗保险（包括职工医保和居民医保）的参保人员；

（2）目前，支持我市参保人员在绵阳市内共济支付市外参保人员的医疗费用。由于系统功能原因，暂不支持我市参保人员在市外共济支付家庭成员的医疗费用，也不支持市外参保人员在绵阳市内为家庭成员共济医疗费用。

七、改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？

答：个人账户的新计入方式，会导致在职人员，以及部分退休人员个人账户金额减少，但并不意味着个人待遇水平的降低。原因在于个人账户中减少的这部分钱放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。根据测算，每年参保人员“个人账户金额+门诊统筹基金年度支付限额”合计金额，比改革前单独的“个人账户”金额人均还提高了1000元左右。所以，个人账户是否减少因人而异。

八、这次改革平常较少去医院看病的人群，个人账户划入金额减少“吃亏”了吗？

答：这个问题我们应该从短期和长期两个角度来看待。短期来看，平常较少去医院看病的，可能有部分人群减少了个人账户划入金额。但从长远来看，个人还是受益的。疾病的风险是不可预见的，每个人在一生中的不同年龄段都有生病的风险，一旦患上大病，如果没有医保的有力保障，将会给参保人及家庭带来高额的医疗费用负担，甚至造成灾难性支出，出现因病致贫、因病返贫。此次改革调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，切实减轻参保群众的医疗负担。从长远看，个人账户改革对个人而言终将是受益的。

九、职工医保个人账户年底会清零吗？

答：不会。医保卡个人账户的余额每年不会清零，2023年之前个人累积在个人账户上的余额也不会清零。医保卡里的钱，包括了往年结余和当年划入的钱，到了年底没有使用完的，可以继续结转到下年度使用。参保人停保，医保卡功能会停用，但医保卡账户余额不会被清零，账户余额都会保留在账户内，参保人恢复参保时，余额会自动累计，个人账户资金可以结转使用和继承。提醒各位参保人要理性看病就医，不用担心医保个人账户清零而突击囤购药品。

十、职工门诊共济制度执行后，门诊慢性病患者会有哪些待遇？

答：职工门诊共济制度实施后，将继续执行门诊慢性病待遇保障政策，对门诊特殊重症疾病按照住院待遇进行管理。为更好地维护和保障门诊慢性病患者的权益，进一步减轻患者的医药负担，2023年1月1日起，我市规定门诊慢性病患者因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，符合门诊慢性病治疗目录的门诊合规医疗费用，由统筹基金按75%支付（相较于2022年提高了5个百分点），单病种每人每年不超过2000元（相较于2022年提高了1000元），两种及以上每人不超过3000元（相较于2022年提高了1500元）。

十一、职工门诊的“共济”是什么意思？

答：“共济”即共同帮助、共同保障。它是保险的本质，也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，共同抵御疾病风险。这次改革的出台将实现两个方面的“共济”：一是大共济，即门诊统筹。职工医保参保人的门诊费用以前主要通过职工个人账户保障，现在可通过统筹基金的大池子来报销，实现了全体参保人的范围内的共济保障。二是小共济，即家庭共济。职工本人个人账户的金额允许家庭成员间可以共享，实现了家庭成员间的互相保障。

十二、职工医保普通门诊费用统筹保障待遇政策是什么？

答：（一）起付标准（门槛费）：起付标准累计计算，一年只扣一次，在职职工200元/年，退休职工150元/年。

（二）支付比例:政策范围内的门诊医疗费用超过起付标准后按比例报销。在职职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%；退休职工：三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店60%，二级及以下定点医疗机构70%。

（三）支付限额：在职2000元/年，退休2500元/年。

十三、职工医保高血压、糖尿病患者有何门诊保障？

答：参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”（高血压、糖尿病）患者，未达到门诊慢特病标准需采取药物治疗的，按规定备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合政策规定范围的医药费，不设起付线，统筹基金按70%比例支付，年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病的，最高支付限额500元。“两病”患者符合门诊慢特病标准的，纳入门诊慢特病管理范围，执行门诊慢特病政策，不得重复享受待遇。

END

来源：江油市医保局

校对：罗丹木

罗丹木

精彩回顾

“阳康”体检套餐上线啦，查查更放心！

这儿有一份专为孕妈妈准备的礼物，请查收！

【江油唯一】我院喜获ISO15189医学实验室认可证书

江油首家【互联网医院】正式上线啦！

点分享

点点赞

点在看