广东省中西医结合医院 三级甲等 公立医院

冬末春初之际，皮肤科门诊经常会遇到家长带着孩子前来就诊，这些小朋友们共同的特征：脸上或身上出现了一个或数个红色丘疹、水疱。

但由于此类患儿往往发疹仅有1-2天，皮损形态并不典型，且无其他明显不适主诉，对于医生、家长来说，到底是水痘还是其它疾病，此时明确诊断、鉴别诊断其实有一定的困难。

早期皮损症状不典型，如何辨别是否为水痘？

水痘好发于2-10岁儿童，而我国最常见的年龄段还是集中在6-12岁，换句话说，小学阶段是高发。就诊时医生会更多地去询问或关注学校同班1-2周内是否有水痘患者、家里是否有成人患带状疱疹等。对于低龄婴幼儿患者，家长罹患带状疱疹病史尤为重要。因为水痘主要通过呼吸道分泌物和水疱疱液传播，带状疱疹皮损疱液内的病毒含量亦可导致儿童水痘的发生。

水痘患病后一般终生免疫，仅有少部分患者会出现轻度的再感染现象。目前我国城市儿童大部分曾接种水痘疫苗，但是即使接种水痘疫苗仍不能完全避免水痘的发病，只是接种过疫苗的孩子往往皮损较少，症状较轻，皮损表现不典型。

水痘以向心性分布为主要特点，所以大部分患儿躯干部位会有皮损，由于躯干有衣物遮盖，不注意全身检查有可能忽略。既往认为水痘出现面部及掌跖部位等远端皮损较少，但近年发现，大龄患儿，尤其是青春期患者，皮损可能首先出现于面部，表现为痤疮样发疹，而这个年龄段的儿童往往本身就有痤疮的皮损，所以在皮损较少的时候仅看面部皮损难以鉴别，这时需要进行全身皮肤检查。大部分水痘患者全身症状（如发热症状）不明显，仅表现为一过性低热或无发热，但年龄较大的患儿往往会有头晕、头胀等主诉。

儿童水痘需要与丘疹样荨麻疹和脓疱疮相鉴别，后两类疾病往往好发于暴露部位，躯干中心部位、头皮基本无皮损。因此，当发现患者躯干中心部位、尤其头皮出现皮损时，要高度怀疑水痘可能。如果发病已超过3天，皮损未见明显增多且大部分变暗结痂进入消退期，那水痘可能性则相对较低。

需与水痘进行区分的六种疾病！

皮损以丘疹为主，一般触摸比较坚实，即使出现水疱，相对也不容易破损，破损后往往很快变暗，通常成批、群集出现，脱离致敏环境后不会再出现新发皮损，大部分无全身症状。

而水痘的水疱容易相对破裂，皮损较软，即使破损结痂后皮损边缘仍可继续肿胀甚至可见水疱，呈现“煎鸡蛋”样外观。

儿童以头面部，尤其以鼻周为主，家属通常会认为由于擦鼻涕不小心损伤皮肤所致，前驱往往有明确的上呼吸道感染症状，流涕明显，很快会变成脓疱，结蜜黄色浆痂。

水痘患儿的血常规大部分可出现白细胞计数和中性粒细胞比例降低，但也可全部正常，甚至白细胞分类中性粒细胞更占优势，这时血清淀粉样蛋白（SAA）会相对较敏感，在水痘的感染初期可以出现明显升高。

水痘带状疱疹病毒抗体IgG、IgM、IgA一般在发疹的第2-5天出现，2-3周达到高峰，所以如果出疹后过早检测可能会出现假阴性情况。

多发于6岁以下儿童，最常见于6个月至2岁的婴幼儿，是由单纯疱疹病毒Ⅰ型引起的急性口腔黏膜感染，传染性强，主要通过空气飞沫传播，任何季节均可发病。好发于颊黏膜、齿龈、舌、唇内和唇黏膜及邻近口周皮肤，全身其他地方未见。

虽然是由肠道病毒感染引起，但其主要症状更多的却是肠道外的表现。顾名思义，本病的特点主要是手、足、口腔这些部位的皮损。皮损常首发于口腔，其他主要分布在手背、手掌、足背、足底、足跟，有时臀部也有皮损，而头面部、胸腹部、背部很少有皮损。皮损形态初起为丘疹、斑丘疹，后演变成水疱，周围绕以红晕，并不结痂，于1-2周内消失。皮损通常不痛不痒，但在某些情况下，按压和触摸可引发疼痛。口腔黏膜病变大部分与皮损同时出现，表现为口腔黏膜充血、溃疡，有疼痛感，疱疹容易破溃，致2岁以内婴幼儿出现以哭闹、流涎、拒食为主的表现。疱疹3天左右开始干涸、结痂、吸收，皮损消退后不留色素沉着及瘢痕，一般持续5-7天。

有报道指出，重症水痘患儿主要表现为嗜睡、高热以及精神萎靡，5岁以下患儿多以皮肤黏膜感染为主要表现，而5岁以上患儿的呼吸道症状更为明显，有部分患儿水痘结痂、痂壳脱落后呼吸道症状仍然十分明显，此时应与肺炎相鉴别。

重症水痘常见于免疫功能低下的患儿，大部分重症水痘患儿发病前有长期应用糖皮质激素的病史，这些患儿大部分存在系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜等基础性疾病，其皮损包括融合大疱型、疱疹内出血型、继发感染致坏疽型、密集型等四种表现形式。

肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮损出现、无粉红色或血性泡沫痰，病情加重或减轻均呈逐渐演变，胸片可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。

川崎病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热、出疹性疾病，又称皮肤黏膜淋巴结综合征。发热在5天以上，以下5项临床表现中至少符合4项者，除外其他疾病后，诊断为典型川崎病：

（1）颈部淋巴结肿大；

（2）多形性皮损；

（3）双侧球结膜充血；

（4）口唇充血、皲裂，口腔黏膜弥漫性充血，杨梅舌；

（5）急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期末端膜状脱皮。发热在5天以上，临床表现不足4项者，患儿彩色多普勒超声心动图出现冠状动脉改变，诊断为不完全川崎病。

在临床中观察到患儿出现口唇红、皲裂、杨梅舌以及球结膜充血时要格外警惕合并川崎病的可能。在诊治患儿过程中，若出现持续高热不退、长时间抗感染治疗无效、C反应蛋白明显增高、红细胞沉降率明显增快、指(趾)甲缘脱皮，应当考虑合并川崎病的可能，尽快行心脏超声检查有无冠状动脉扩张，以免延误疾病诊治。

水痘是自限性疾病，大部分患儿患水痘后可顺利度过。

发现水痘首先要注意隔离，直到全部皮损结痂、痂壳大部分脱落为止。系统性用药以抗病毒为原则，局部治疗以抗过敏止痒和防止感染为主。

发热患儿可根据病情使用蒲地蓝等清热解毒类中成药，避免使用对乙酰氨基酚及相关药物退热，因为该类药物容易在儿童诱发急性脑病及内脏脂肪变性等；如无布洛芬过敏史，可选用布洛芬混悬液退热。病情较重患儿建议早期使用阿昔洛韦等抗病毒药物早期干预。

来源|皮肤科何斌

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