成都市第五人民医院 三级甲等 公立医院

一直以来，医疗质量都是医院的生命线，是医院管理永恒的主题，是必须持续提升的重中之重。

作为一家以肿瘤疾病防治和老年病综合治疗为特色的三级甲等综合医院，成都市第五人民医院在2021年度国家三级综合公立医院绩效考核中上升至A+等级，医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个维度的26个医院监测指标中得分情况领先于同类医院得分均值，侧面反映出该院近年来医疗质量提升的成效。如何将医疗质量监管制度从贴在墙上变为踏实落地？近日，记者专访了成都市第五人民医院副院长唐红梅。

常态管理取代突击检查

《中国卫生》：医疗质量监管近些年发生了哪些变化？

唐红梅：目前，医疗质量监管正在走向常态化、全程化，践行价值医疗。过去，医疗质量监管一是顶层设计、评价指标还不完善，科室管理作用发挥不足；二是对病种的费用效率指标关注不够，与医保支付方式脱节；三是缺乏长效机制，更多依赖动态性的集中定期检查。

但现代医院管理管理制度、国家三级公立医院绩效考核、三级甲等综合性医院评审标准、医保支付等要求医疗质量监管升级：一是要从量的积累转向质的提升；二是要建立长效机制，从经验管理向科学管理转变；三是以医疗终末质量评价倒逼过程质量优化，提升综合质量；四是与医保支付方式接轨，在关注质量的同时，还要关注费效比和时间消耗。

不能被动等待

《中国卫生》：您觉得应采取什么样的措施适应监管的变化？

唐红梅：医院做好医疗质量监管一定不能被动等待，而要主动作为。

细化监管架构。成都市第五人民医院建立了三级质量监管体系：科室层面，科主任是医疗质量第一责任人；职能科室层面，通过重点项目、信息化手段实现常态化监管；院级层面，院长是医疗质量第一责任人，建立质量委员会定期收集意见问题，建立清单并对照整改。近年来，我们将监管落实到最小的医疗质量管控单元，实行科主任领导下的主诊医师负责制，完善管理的同时促进亚专业纵深发展。

病种分层管理。质量监管不仅要管质量，还要提高效率。我们将病种分为战略病种、拓展病种、一般病种。战略病种和拓展病种代表医院发展方向，体现学科水平，我们开通绿色通道促进其取得突破。一般病种通过日间手术解决，2022年1月至10月，我们的日间手术占择期手术比例已达30%以上。

以临床路径和单病种管理为抓手促进流程标准化。根据国家临床路径管理要求，我们及时对临床路径模板进行本土化修订，提升入径率和完成率，减少变异率，尤其注意对变异情况进行分析和处理。根据国家单病种质量管理与控制要求，借助单病种管理软件，对单病种进行分析、监控和评价。

针对医技科室，我们启动ISO15189（医药试验室质量和能力测试）认证，实现医技操作标准化。比如，随着床旁检测（POCT，又称为“即时检验”）的普及，医院检验科牵头，定期对POCT进行室内质控，我们也参加了国家开展的室间质量评价，确保送检率、合格率达标。

在以上过程中，我们特别注重技防+人防。临床路径、单病种管理等离不开信息化的支撑，2020年，我们成为首批通过互联互通标准化成熟度四级甲等测评的市级医院，目前，正大力通过国家电子病历评审，利用信息化促进管理关口前移。同时，职能部门提高数据分析能力，真正把信息用起来。

这样，我们可以在外部监督反馈前，就对异常数据做到心中有数。近年来，四川省建立了医疗机构、医务人员、医疗行为“三医监管”系统，我们没有被动接受监管，而是院内主动提前预警和管控，规范行为，帮助临床及时发现异常和隐患并进行处理，打造管理闭环。

建立文化才能更长远

《中国卫生》：成都市第五人民医院如何在全院建立质量监管文化？

唐红梅：制度管人是必要的，但建立质量监管文化，力求让其深入每个人的心中才能更长远，不能让质量监管停留在墙上。建立质量文化必须明确质量管理主体责任，这绝不仅仅是职能科室的事情。

2016年，我们在全院建立内审员制度，全院遴选后，内审员分布在所有临床医技科室，持续对科室进行质量交叉监管。这样，监管覆盖到各个角落，发现问题更专业，问题解决更持续，促进了医疗质量的螺旋式上升。

内审员制度还促进了人才培养。医院为内审员提供国内外培训机会，通过国内培训取得内审资质，通过国外培训学习先进的管理理念，并回到院内加以实践。内审员得以快速成长，成为技术骨干、科主任甚至院领导。

在这个过程中，我们讲究“二八原理”：管住20%的关键环节和20%的关键人群。比如，我们建立了高风险患者日报告制度：对高风险患者做出界定；科室筛查出高风险患者，每天进行管理，科主任及时指导和监督；科室每天报告，职能部门每天追踪，必要时启动全院讨论或院内外会诊，实现监管关口前移。

为临床和教研牵线搭桥

《中国卫生》：成都市第五人民医院如何通过医教研协同促进医疗质量的提升？

唐红梅：成都市第五人民医院是成都中医药大学附属第五人民医院和第二临床医学院，医教研一体化是我们发展的需要，也是促进医学进步的应有之义。

2019年，我们建成了医学研究与转化中心，包含一个生物样本库、两个特色专科平台和四个公共实验平台。2017年，我们成立了临床药物试验（GCP）中心，开展了几十项药品、器械临床试验。2022年，我们获批中国人类遗传资源保藏许可，利用生物样本库收集、处理、贮存和分发生物样本及相关数据。

利用医学研究与转化中心，我们希望发挥临床医师和科研人才的各自优势，让临床高价值案例促进临床医学研究与转化的充分融合，为诊疗质量提升提供支撑。

比如，医院麻醉科团队科研意识强，麻醉团队有专职人员在医学研究与转化中心专职研究员的支持下，开展临床麻醉相关研究项目。作为中国成都—法国蒙彼利埃医疗中心老年疾病研究所、成都市老年疾病研究所、成都市肿瘤防治所，我们围绕老年病和肿瘤两个科室建立学科群，借助医学研究与转化中心，推进课题研究。这也是医院为“十四五”期间满足国家和老百姓需要做的提前部署。

不是为了考核而考核

《中国卫生》：成都市第五人民医院的医疗质量取得了哪些进步？

唐红梅：在2021年度国家三级公立医院绩效考核中，我们的总得分是783.1分，再创新高，出院患者微创手术占比、手术患者并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率等指标较好，抗菌药物使用强度控制在40以下，一些指标接近满分。近日，我们顺利通过四川省三级医院复审。

但我们不是为了考核而考核，也不是为了评级而评级。借助这些指标数据，我们希望更清楚地了解自己，促进进步。分析发现，作为以老年病为特色的医院，我们的出院患者手术占比、四级手术占比和CMI值（病例组合指数）仍有提升空间；以电子病历为代表的的信息化建设仍需加强；领军人才培养、重点专科建设等还需要增强厚度。

因此，我们确立了“十四五”医院发展的“五个医院”建设目标，即价值医疗型医院、创新型医院、智慧型医院、精益型医院和有温度的医院。以此为抓手，我们希望在国家、省、市政策引导下，打造四川西部区域医疗中心，让医院良性发展，让员工有发展平台，让患者获得优质服务。

制作：中小卫2号

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来源：中国卫生杂志

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