湛江中心人民医院 三级甲等 公立医院

2022年10月30日，湛江市人民政府印发了《湛江市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（湛府规〔2022〕12号，以下简称《细则》）。

细则的发布引起了众多职工的高度关注，很多人心中都会有这样的疑问：

1.到底什么是门诊共济？

2.门诊共济适用于什么人群？

3.细则的印发是医保政策的改革，内容和既往有什么变化呢？

4.湛江市市民在使用中需要注意哪些情况？

1.适用人群：

只要是参保职工，包括在湛江市以及异地参保的职工，在职的或已退休的，均可享受门诊共济保障待遇。

2.什么是门诊共济保障？

简单来说，就是参保职工在定点医疗机构门诊就医，除了可以继续享受例如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等门诊特定病种方面的保障，还享受普通门诊统筹保障。即只要参保职工在定点医疗机构发生符合规定内的普通门诊费用，均纳入普通门诊统筹基金报销，且不设起付标准。

政策范围内职工普通门诊统筹基金支付比例

3.本次医保改革和既往有什么不同？

本次改革，对个人账户作出了调整。个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，而用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。退休人员个人账户由职工医保统筹基金按定额划入，月划入额度为2021年湛江市基本养老金月平均金额的2.8%（107元）。单建统筹职工医保暂按我市现行规定，待省出台具体办法后，按省的规定执行。

改革后，原来的个人账户就扩大成为“家庭账户”了。使用范围扩大至：支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费；参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用；在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用；其他符合国家、省规定的费用。但是，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

4.门诊统筹结算周期和最高支付限额

2022年11月1日至2022年12月31日为门诊统筹一个医保结算周期，该周期门诊统筹最高支付限额为326元。2023年1月1日至2023年12月31日为门诊统筹一个医保结算周期，该周期门诊统筹最高支付限额为1996元。

门诊统筹年度最高支付限额不纳入职工医保住院（含门诊特定病种）统筹基金和补充险的年累计最高支付限额。

5.市民在使用中需要注意：

①参保人员享受住院医疗待遇期间，不享受门诊统筹待遇。

②湛江中心人民医院2022年11月17日已正式上线职工医保门诊共济保障直接结算业务。我市或外地（已异地备案在我市）的参保职工，在我院均可进行门诊共济保障直接联网结算。目前，我市参保职工在异地的门诊共济保障直接结算业务，因我市系统仍在升级维护中，未能开通，具体开通时间另行通知。

③目前职工医保门诊共济保障直接结算业务仅在人工窗口受理，公众号、自助机暂不能受理。