广东医科大学顺德妇女儿童医院 三级甲等

“门诊共济”新政策

（以下简称“新政”）

已于11月1日正式实施

实现了市民期待已久的“跨区就诊”

报销费用也得到进一步提升

关于新政

我们搜集了以下重点问题

并一一解答

↓↓↓

关于选点

问

1.不跨区就诊，是否也需要提前选点？

答

参保人享受普通门诊待遇需先选定定点医疗机构（急救、抢救除外），原则上，参保人只需“在挂号前完成选点”即可享受医保待遇，若没有看病的需要，定点医院可先选，也可以在看病时再选，但需要有选点后方可享受待遇。

问

2.新政11月1日起实施，在此前选点的，是否视为有效？

答

2022年11月1日前选点为预选点期，参保人可以在此期间提前选点，11月1日起选点正式生效。

问

3.是否不定点就无法享受医保报销呢？不选点会有什么影响？

答

参保人享受医保普通门诊待遇，需在市内选定不超过3家定点医疗机构，其中至少1家须为基层医疗机构。

但是，以下情形在非选定的医疗机构看普通门诊可享受医保报销：

1.急救、抢救。在市内、市外的医疗机构发生的符合规定的费用可报销，相关医保基金支付金额计入基本医保统筹基金年度累计最高支付限额。

2.转诊。参保人可经选定的医疗机构办理转诊，30日内到非选定医疗机构发生的政策范围内的医疗费用，按转入医疗机构所对应级别的支付比例进行支付。比如转入的医疗机构是二级医疗机构，则按照二级医疗机构的比例70%来报销。

问

4.能否选三个区去定点，在这三个区内任意一家医保定点医疗机构就医，且都能享受门诊医保报销呢？

答

可以跨区选点。根据省的有关规定，“参保人员原则上选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定”，参保人要在选定的定点医疗机构就诊才能享受医保报销。我市的优化政策为定点医疗机构数量不超过3家，其中至少选定1家基层医疗卫生机构。

关于报销

问

1.是否除3家定点医疗机构外，就不能享受医保报销？

答

以下情形在非选定的医疗机构看普通门诊可按规定享受医保报销：

1.急救、抢救。参保人因急救、抢救需要在非选定医疗机构发生的政策范围内医疗费用可按规定享受医保报销。

2.转诊。参保人可经选定的医疗机构办理转诊，30日内到非选定医疗机构发生的政策范围内医疗费用可按规定享受医保报销。

问

2.每年门诊的医保额度是多少？

答

（一）政策规定，在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2.5％。退休职工年度最高支付限额在在职职工的基础上提高10％。居民医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额，为在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额的80％。2022年职工或居民医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额，按实施细则施行之日起至2022年12月31日的剩余月份折算执行。

（二）根据2021年广东统计年鉴公布的佛山市2020年在岗职工年平均工资数据计算，2022年11月1日至12月31日，在职职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为394元/人（四舍五入取整数），退休职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为433元/人（四舍五入取整数），居民医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额为315元/人（四舍五入取整数）。

关于异地就医

问

1.在佛山参保，可以跨市选点吗？

答

如果是属于异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作的参保人，按照医疗保障经办机构规定办理异地就医备案手续后，可在备案地及参保地共选定不超过3家定点医疗卫生机构就医享受医保报销，其中至少1家为基层医疗卫生机构。原则上，备案地选定医疗卫生机构为已实现基本医保异地联网直接结算的定点医疗卫生机构，报医疗保障经办机构备案核准后生效。

在备案地医疗卫生机构发生的政策范围内医疗费用，统筹基金按照参保地同类别待遇支付比例支付，参保地和备案地同类别待遇的累计最高支付限额合并计算。

问

2.异地在佛山就业并缴纳社保医保的，能在佛山市内选点吗？

答

在我市就业并参保的职工医保参保人，在市内医保定点医疗机构普通门诊看病就医前，须进行选点才可享受我市医保普通门诊待遇。

问

3.对于外地人，什么时候能同省异市，也能定点？

答

建议咨询参保地医保部门，按参保地政策规定执行。

来源：佛山市医疗保障局