成都市第二人民医院 三级甲等 公立医院

2021年8月，王晓祥作为一名心血管内科临床医生加入锦江区—市二医院网格化城市医联体工作。由锦江区卫健局任命，在书院街和牛市口社区卫生服务中心担任副主任一职。在院领导、医联体办公室和质控总监的帮助下，他逐渐理清了工作思路，开始从管理、业务技术两方面对基层医疗机构进行指导和帮扶。

｜王晓祥｜

心血管内科

发挥专业优势开展帮扶

在下沉到社区卫生服务中心后，王晓祥根据社区实际情况，结合自身专业指导社区积极开展了心脏彩超检查和动态心电图诊断报告；与社区医生签订了“师带徒”协议，制定了徒弟带教计划，进行小讲课，不定期的通过线上方式推送社区常见疾病诊疗指南，诊疗规范；与社区医生进行联合门诊，提升门诊患者的就诊量和扩大病种。

交叉指导提升帮扶成效

2021年，网格化医联体下派的来自不同专业的9位专家团结协作，通过交叉帮扶对网格内所有医疗机构医务人员进行各个专业的培训，内容涉及心内科、内分泌科、神经内科、皮肤科、康复科、重症医学科、药事管理等，形成了“铁打的社区，流动的专家”，实实在在让社区卫生服务中心在各个专业领域上得到提升。

一病一策推进慢病管理

社区高血压患者人数众多，传统的社区高血压患者管理模式即社区医生--患者单一模式（患者就诊主要以开药为主），王晓祥发现，社区中基层医务人员专业水平参差不齐，医务人员、患者对高血压知晓率低，治疗达标率低，患者依从性差等。王晓祥针对如何提升社区高血压管理模式，提高社区高血压患者控制达标率，立即与社区医生、中心主任进行积极沟通，并在医院科室和医联体办公室的指导下，与社区卫生中心研究讨论，以推进高血压规范化管理为目的，建立《医联体模式下社区高血压管理》项目，通过项目的推进，以期望达到近期目标：提高医生专业水平、提高患者遵医行为；远期目标：提高患者高血压达标率、提高医生慢病管理能力、基层服务能力、提高基层医院承接下转病人能力，并以此模式辐射更广人群。

王晓祥从医务人员专业提高以及患者管理两方面拟定工作方案并推进工作开展。首先对社区医务人员进行高血压诊治规范化培训，王晓祥让社区医务人员进一步熟悉高血压诊治要点，熟练选用降压药物。其次，通过随访患者血压，从中筛选出血压控制不佳患者，分析原因，对血压控制不佳患者进行患教，从患者饮食习惯、生活方式、依从性等多方面进行干预，力争血压控制达标。

随着项目的推进，王晓祥的思路越来越越清晰，不断完善工作计划、工作重点。通过培训，社区医务人员掌握了如何对患者进行饮食、运动、血压监测等教育；根据患者的病情危急情况转诊上级医院治疗。患者管理方面，形成患者、社区医务人员、三甲医院专科医生三级人员管理体系。帮助社区建立规范化患者随访方案，指导社区公卫人员对患者进行血压随访监测，社区处理困难病人由三甲医院专科医生进行诊疗，对于疑难、危急重症患者通过绿色通道进行双向转诊。

目前高血压慢病管理项目仍在进行中，这种模式提高了高血压患者血压控制达标率，减少高血压并发症的发生，并以试点社区为典范，将这种高血压管理模式在社区复制推广，真正实现有效的社区高血压管理。同时，探索、总结在分级诊疗实施中，三级医院专科医生、基层医疗机构医务人员在慢病管理中分别承担的有效工作，以提高慢病管理整体水平，通过这种新型的管理模式建立社区高血压患者管理的标准流程。

来源：王晓祥（心血管内科）医联体办公室

排版：李劲松

预约挂号请长按识别

互联网医院小程序

预约挂号电话

028-67830666（庆云院区）

028-67833913（龙潭院区）

028-67830089（草市分部）

门诊咨询及投诉电话

18908178978（庆云院区）

18908178727（龙潭院区）

医院24小时投诉电话

028-60138222