成都市第二人民医院 三级甲等 公立医院

建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的的分级诊疗制度，是医改的重点工作。成都市第二人民医院在锦江区卫健局的统筹安排下推行“锦江区—市二医院网格化城市医疗联合体”，陈晓玲作为网格化医联体下派驻点专家之一，下派至春熙及盐市口两个社区卫生服务中心开展医联体工作。在院领导、医联体办公室及质控总监的帮助下，陈晓玲逐渐理清了思路，找到了重点，从提高社区业务服务能力和提高患者对社区全科医师的认可度及信任度等方面开展工作。

｜陈晓玲｜

肾病内科

改变认识，规范专科治疗

陈晓玲所工作的春熙及盐市口社区卫生服务中心工作以门诊、公共卫生、预防保健为主，门诊病人的病种主要集中于高血压、糖尿病、冠心病这三类慢性病门特患者，慢性病门特的病人约3000人。

在与社区全科医师沟通后，陈晓玲了解到他们对慢性肾脏病的认知、管理和治疗等方面比较薄弱，针对慢性肾脏病是社区医院不能管理和治疗的疾病这一误区，她与社区医生反复沟通交流、加强培训，逐渐使社区医师在观念上明确糖尿病肾病、高血压性肾病、慢性肾脏病1期至3期的患者均可以在社区实现诊治和随访，社区医师是筛查慢性肾脏病的一线人员。

在筛查诊断方面，以前对慢性病门特患者，社区医师往往忽视尿蛋白的检查，使糖尿病肾病、慢性肾病难以早期诊断，现在认识的转变使蛋白尿检查成为社区一项常规检查，春熙社区的门特医师将排查尿微量白蛋白肌酐比作为糖尿病和高血压的门特患者每季度的必查项目，为医生早期发现肾病患者奠定了良好基础；在治疗方面也迈出了蛋白尿规范治疗的第一步，填补了社区保肾药物的空白，满足了社区慢性肾脏病患者的治疗需求。

陈晓玲利用专科优势，在社区开设了肾内科专科门诊及联合门诊坐诊，兼顾内科体检，体检报告的解读及疾病知识的宣教，指导社区全科医生进行肾脏病的诊断及治疗，门诊人次521人次，经过一年努力，两个社区的全科医师对慢性肾脏病的诊治能力得到明显提升。

加强培训，提高服务能力

社区医务人员对肾脏疾病的认识比较少，陈晓玲在平时门诊坐诊时指导具体病例诊治的基础上，在春熙和盐市口社区卫生服务中心对社区需要掌握的肾内科疾病知识共进行培训8次，培训人次58人，大大提高了社区医务人员对慢性肾脏病、糖尿病肾病、高血压性肾病预防、规范诊治的水平。

在了解了下派网格化医联体各专家的专业特点后，陈晓玲通过医联体专家联动，邀请专家在两个社区共进行培训11次，内容涉及内分泌科、皮肤科、心内科、康复科、神经内科、药学、超声影像多个学科，确确实实使社区的各个专业领域得到提升。同时她也主动开展交叉指导，到锦欣精神病医院进行“糖尿病肾脏疾病诊治进展”的讲座，参加锦欣老年病医院的多学科专家查房，对临床病例的治疗方案进行指导，得到网格化医联体成员单位的好评。

“师带徒”教学，培养专业人才

在下派工作的这段时间，陈晓玲与两名全科医师签订了“师带徒”协议，制定每月教学计划，开展每月专题培训，进行书面考核。在门诊联合坐诊时，她针对一些专科疾病进行指导，目前她所指导的两位全科医师已掌握慢性肾脏病的筛查与规范诊治，熟悉糖尿病肾病、高血压肾损害、泌尿道感染、痛风等疾病的规范诊治，成为社区不可多得的专业人才。

深入社区

构筑慢病预防的第一道防线

社区是慢性病预防与筛查的最前沿，一年来，陈晓玲多次与社区老师走进春熙和盐市口的各个住宅小区，进行糖尿病、高血压患者的筛查，指导社区居民至卫生服务中心免费体检，开展家庭医生签约，同时宣传高血压、糖尿病、骨质疏松、慢性肾脏病等慢性病防治知识，提高了区居民对老年常见慢性病重视程度和认知水平。

开展新业务，创造新价值

在医联体质控总监黄斌主任的指导下，陈晓玲帮助春熙社区卫生服务中心开展“骨质疏松的筛查与诊治”的新业务，2021年9月至2022年6月共检查209人次，对骨质疏松或骨量减少的患者予药物治疗及健康教育。

结合社区糖尿病、高血压患者多和现有彩超设备，陈晓玲安排春熙社区彩超医师至龙潭彩超室学习，由医院彩超室袁孟霞主任亲自指导，目前，春熙社区已顺利开展膀胱残余尿测定、双肾血管彩超检查等新业务；同时，陈晓玲联系医联体药学专家向岚药师对盐市口社区药师及医师进行了“第二类精神药品管理及合理运用”的培训，经过多方筹备，开展了第二类精神药物开具的新业务，方便了附近就诊患者。

通过一年的驻点工作，陈晓玲充分认识到网格化城市医联体模式值得持续推广，这种模式既强化了基层医疗卫生机构居民健康守门人的能力，又促进优质医疗资源下沉，推进了分级诊疗制度的落实，引导群众基层首诊，就近就医，实现患者家门口就有好医院、好医生。

来源：陈晓玲（肾病内科）医联体办公室

排版：李劲松

预约挂号请长按识别

互联网医院小程序

预约挂号电话

028-67830666（庆云院区）

028-67833913（龙潭院区）

028-67830089（草市分部）

门诊咨询及投诉电话

18908178978（庆云院区）

18908178727（龙潭院区）

医院24小时投诉电话

028-60138222