广州市第一人民医院 三级甲等 公立医院

广州市第一人民医院风湿免疫科主治医师李芳菲

风湿免疫科主治医师李芳菲

风湿免疫科

主治

医师

李芳菲

系统性红斑狼疮是累及全身

多个系统的自身免疫性疾病，

好发于生育年龄的妇女。

妊娠和产后会加重SLE病情，

反之SLE使妊娠合并症增加

并更易合并流产。

过去妊娠是SLE的禁忌症，

不过，随着科学技术的发展及产科、

新生儿监护水平的提高，

SLE不再是妊娠的绝对禁忌症，

在病情稳定及风湿专科、

产科的指导及严密监护下，

很多病人都获得成功的妊娠结局。

本文就SLE与妊娠的关系、

SLE妊娠时机的选择

及SLE围妊娠期管理

三个部分进行简要的介绍。

狼疮与妊娠相互影响

SLE患者的妊娠率同正常妇女无明显差别，治疗量的糖皮质激素一般不影响排卵，因而对受孕率无明显影响。但由于SLE病情活动、抗磷脂综合征引起的出凝血机制异常、SLE引起的肾脏损害等因素的共同作用，造成SLE患者妊娠后发生流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓(IUGR)、子痫、先兆子痫和治疗性流产明显高于正常人群。SLE病情控制情况与妊娠结局密切相关。

SLE处于缓解期时受孕较为安全，妊娠结果较好，而处于活动期时，会引发较高的流产率及早产、低体重儿。SLE患者妊娠结局和时机与受孕前6～12个月稳定期相关。在病情稳定的条件下(至少6个月，用药方案已经提前进行了调整)，SLE患者妊娠失败的频率可接近正常妊娠。

美国SLE妊娠患者注册数据库的资料显示，在每年约4500次的SLE患者妊娠中，有1/3的患者以剖宫产结束妊娠，33％的患者发生早产，20％以上的患者会并发子痫，且有近30％的患者会合并胎儿宫内发育迟缓。随着对SLE病情的有效控制和患者妊娠期的有效管理，来自中国SLE研究协作组(CSTAR)数据库的资料显示，我国SLE患者中有9％的患者会发生不良妊娠。

妊娠也会对SLE患者的病情本身产生影响。一半以上的SLE患者在妊娠期间发生病情复发。虽然大多数患者的病情活动都为轻中度，主要表现为皮疹、轻度的血液系统异常以及关节炎，但也有15％-30％的患者会出现严重的肾脏病变，而且即使在妊娠结束后肾脏病变仍会继续恶化。

SLE妊娠时机的把握

妊娠时机的选择对成功妊娠至关重要。妊娠前1年内多次出现病情活动、妊娠时病情即处于活动状态、使用免疫抑制药物等都是造成SLE患者不良妊娠转归的危险因素，因此，就妊娠条件而言，同时满足以下几个条件的SLE患者方可妊娠：

维持较小激素剂量(泼尼松<=10mg/d)，免疫抑制剂(如环磷酰胺、甲氨蝶呤等)至少已停用6个月以上（来氟米特需停药2年或不到2年者使用药物洗脱）

临床上无心、肺、肾、中枢神经系统等重要器官系统的损害，病情稳定6个月至1年以上；

伴有狼疮肾者肾功能稳定（肌酐<140mmol/L、血压正常、24小时尿蛋白定量<0.5g）。

抗dsDNA抗体阴性及补体C3、C4正常不应作为硬性指标，应动态评估(一些患者长期抗dsDNA抗体、补体C3、C4异常，而其他指标完全正常，亦可计划妊娠)。未达标者应避孕。避孕禁忌服用复方口服避孕药，复方口服避孕药可加重病情，增加血栓形成的风险。

妊娠高风险性、妊娠合并症和妊娠失败的可能性是风湿科和产科医生向SLE患者及家属反复强调的。在服用免疫抑制剂期间意外妊娠可出现流产、早产，一般医生会建议终止妊娠，因为这些药物可能会造成死胎或新生儿畸形。计划妊娠的SLE患者，一般需要在医生指导下进行6个月以上的药物调整（调整药物方案而不是完全停药）。

SLE患者通过试管受精的方式生育健康胎儿已有不少先例，有学者认为，对于不孕不育的SLE患者，如病情稳定、没有合并症，可尝试排卵诱导和试管受精的方式。

SLE患者的围妊娠期管理

01

病情未稳定注意采取避孕措施

SLE患者的妊娠转归与病情之间关系密切，因此SLE患者妊娠必须是有计划的。对那些不满足允许妊娠条件的患者以及病情处于中、重度活动状态的患者必须采取避孕措施。

宫内节育器是一种安全、高效的避孕手段。对于SLE病情不稳定、抗磷脂综合征(APS)患者或肾病综合征患者、有高凝倾向或血栓形成病史的患者不能使用口服避孕药。

02

妊娠期间的病情需密切监测

SLE患者妊娠期间有可能发生病情复发，对患者本身和胎儿造成不良影响，尤其是妊娠的后3个月内。因此SLE妊娠患者需密切就诊随访，一般来说，在妊娠的前20周内每4～6周随访1次，妊娠20-28周内每2周随访1次，在妊娠28周后应每周随访1次，直至分娩。

每次随访时医师会仔细询问有无病情复发的临床表现，并进行血、尿常规检查、检测血清补体水平、抗双链DNA抗体滴度、抗磷脂抗体，以及生化检查，包括肝、肾功能水平。

如孕期病情严重，危及母体生命，应及时终止妊娠，并加用免疫抑制剂如环磷酰胺、吗替麦考酚酯、环孢素等。SLE患者分娩后仍可以发生病情复发或原有病情恶化，应密切监测，及时发现病情变化并予以相应的治疗。

03

安全的药物持续整个孕期

如果在妊娠期间出现了病情活动，那么应该根据病情活动的严重程度来决定治疗措施和药物的选择。如果患者的病情需要加大糖皮质激素用量，选择不能通过胎盘的不含氟的糖皮质激素剂型。免疫抑制剂中吗替麦考酚酸酯，甲氨蝶呤、环磷酰胺、来氟米特被美国食品药品管理局(FDA)列为C类药物，对胎儿有致畸作用需慎用。

硫酸羟氯喹可以安全用于SLE妊娠期，并能控制SLE患者妊娠期间出现的轻度病情活动，推荐服用。硫酸羟氯喹可明显降低泼尼松用量，减少SLE恶化、胎儿丢失率、胎儿生长受限和胎儿窘迫，在哺乳期也可以安全应用。大量的治疗SLE的研究中，未发现羟氯喹与先天性缺陷、自然流产、胎死宫内、早产或活产婴儿数目减少的风险增加有关，还能降低孕产妇狼疮性心肌病的风险。抗磷脂抗体阳性时，应在临床医师指导下使用小剂量的阿司匹林和低分子肝素。

总之，由于SLE的疾病特点

以及疾病状态与妊娠之间的密切影响，

SLE患者的妊娠属高危妊娠，

如何处理好SLE患者的妊娠与分娩，

是风湿科和产科共同面对的难题。

希望通过本文的介绍，

广大狼疮患者

对生宝宝这件事会更加慎重，

一定要在病情稳定后再备孕，

而一旦决定生育，

务必要在医生指导下计划妊娠，

并密切随诊，

及时与风湿科及产科医生沟通，

早期发现并及时治疗SLE病情活动，

顺利生出健康的宝宝。

参考文献

1、PrabuA,GordonC.PulmonaryarterialhypertensioninSLE：whatdoweknow?Lupus.2013.22:1274-1285.

2、BaerAN,WitterFR,PetriM.Lupusandpregnancy.ObstetGynecolSurv.2011.66:639-653．

3、田新平，曾小峰.关注系统性红斑狼疮患者的妊娠管理提高母婴存活率中国风湿病学杂志2012.Vol.16No.1

来源：广州市第一人民医院风湿免疫内科

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