成都市第二人民医院 三级甲等 公立医院

2021年8月，钟媛医生作为下派驻点的锦江网格化医联体专家并兼任组长，开始为期一年的医联体工作。近一年的时间里，她心怀荣耀，心系百姓健康，通过推进“糖尿病慢病管理”、互联网+医疗健康、“双向转诊、急慢分治”等工作，努力提升网格化医联体成员单位医疗质量管理，提高基层医生专业水平，努力推进优质医疗资源的上下贯通，服务网格化区域内的人群。

｜钟媛｜

内分泌内科

主治医师

提升医疗质量管理

来到社区卫生中心后钟媛医生快速转变工作角色，熟悉东大社区卫生服务中心情况，与中心主任进行深入的沟通交流，成立东大社区医联体小组，定期召开会议，有效地推进了医联体工作的落实。针对东大CHC医疗质量管理方面存在的不足，提出一系列改进措施。

一是进一步规范了东大CHC三基三严培训内容及制度，负责制定三基三严考核表。

二是提出关于优化社区义诊形式和内涵的建议及全科门诊就诊规范的建议，经过整改，全科门诊就诊规范有序。

三是按照最新版《高血压基层诊疗指南》推荐，建议淘汰腕式血压计，使用上臂式电子血压计测血压，当前已在中心实施。

四是建议修订危急值报告制度及流程，新增尿糖3+和尿酮体2+及以上判定为危急值。

提高基层医生专业水平

为提高基层医生专业水平，钟媛医生积极组织开展业务培训和交叉指导。业务培训方面，在驻点的东大CHC、锦江妇幼保健院共开展业务培训7次，主题包括：骨质疏松症、甲减的诊疗指南、甲状腺功能亢进症的诊疗规范、成人甲状腺结节的诊治、无症状性高尿酸血症和痛风、妊娠期甲亢的规范化管理、妊娠期高血糖防治指南解读（2022版），累计培训143人次。

与其他8位驻点专家共同制定了交叉指导计划表，并根据各成员单位的需求进行指导。邀请皮肤科张力文开展“儿童常见过敏性疾病的诊疗”线上会诊，康复治疗师蒋敏、向超到东大CHC指导儿童足病的筛查和干预，进行儿童扁平足的筛查义诊，通过一系列交叉指导，使医联体成员单位诊疗行为更规范、合理。

提供“家门口”的三甲医疗服务

为方便百姓就医，在家门口就能享受到三甲医疗服务，钟媛医生在东大CHC开设内科门诊，诊疗977人次；锦江妇幼保健院开设专家咨询门诊，诊疗223人次，为网格内医联体成员单位的住院糖尿病患者进行会诊，指导围术期血糖管理。积极组织网格化医联体义诊、参与社区义诊，为社区居民提供测血压、测血糖、签约家庭医生、宣传慢病知识、提供慢病咨询等服务，服务近千人次。

针对东大CHC存在的部分诊疗项目短板，分别拓展了第二类精神药品开具、骨质疏松症诊疗、尿微量白蛋白/肌酐比、膀胱残余尿彩超检查等新业务，让糖尿病患者在家门口进行糖尿病肾病、糖尿病膀胱自主神经病变的筛查。

促进“互联网+医疗健康”发展

钟媛医生推进互联网+在医联体成员单位的应用，通过锦江区信息平台邀请医联体专家线上会诊42人次，患者林先生，左侧耳前新生物2月余，通过线上邀请皮肤科邓利丽主治医师会诊，患者通过双向转诊到二医院皮肤科（草市街），经过相关处理取得了较好疗效，患者非常满意。开展远程心电判读为社区卫生服务中心识别疑难心电图提供有力支撑。此外，通过市二医院互联网医院开展诊疗活动，为复诊患者节约了时间、提供了便利。

推进“双向转诊、急慢分治”

致力于构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局，与CHC建立了顺畅的双向转诊。春熙CHC管辖居民70岁的徐大爷，6月30日在春熙CHC测指尖血糖1.8mmol/L，社区医生立即在“医联体糖尿病慢病管理微信群”汇报情况，钟媛医生线上指导低血糖处置、联系市二医院内分泌科床位，通过绿色通道使这位高龄低血糖患者得到及时、有效的救治。双向转诊为患者办理特殊门诊、住院等节约了等待时间，提高了患者就医体验，受到了患者及家属的一致好评。

钟媛在牛市口社区查房▲

持续推进

“医联体模式下多社区糖尿病管理”

“医联体模式下多社区糖尿病管理”项目以一病一策推进慢病规范化管理为目的，于2020年9月开始实施，管理血糖控制不好的糖尿病患者近600人，通过医务人员培训、病例讨论、查房、患者教育、义诊等形式开展工作。

医务人员培训方面，累计培训28次300人次，主题涵盖糖尿病教育、糖尿病药物治疗、糖尿病性低血糖、中国2型糖尿病防治指南（基层版）、糖尿病慢性并发症等。在社区开展查房、病例讨论，对糖尿病患者进行健康教育和指导，并为血糖控制不佳的患者制定个体化的诊疗方案，实现全面达标。患者教育累计11次231人次，主题涉及：糖尿病患者关心的话题、糖尿病足早期筛查等。此外，依托7个社区“医联体糖尿病慢病管理”微信群，指导社区医生开展诊疗工作，为需要转诊的患者开通绿色通道。

通过内分泌专科医生、社区医务人员、患者的共同努力，该项目目前取得了一定的成效。基层医生糖尿病诊疗水平得到提高，各机构糖尿病健康管理规范率均有不同程度的提高，最多达20%。由于双向转诊的有效实施，7个社区的糖尿病门特人数近1年新增1242人。项目2020年9月入组的294人，平均空腹血糖入组时8.67mmol/L，入组22个月空腹血糖＜7mmol/L的占比从20.4%上升至66.7%。2021年11月入组的262人，平均空腹血糖入组时8.4mmol/L，入组7个月空腹血糖＜7mmol/L的占比从30.6%上升至70.7%。同时，患者餐后血糖和糖化血红蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比的检测人数、血脂达标率均有不同程度的提高。

驻点网格化医联体成员单位1年来，钟媛医生作为一名内分泌专科医生，充分利用自身的专业知识，构建内分泌专科医生、基层全科医生、糖尿病患者的桥梁，为推进医联体建设和发展，为慢病防治管理一直在努力！

来源：钟媛（内分泌内科）医联体办公室

排版：李劲松

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