山西省中西医结合医院 三级甲等

中西携手，“医”路同行

7月29日炎炎夏日的午后，肾病一科楼道里传来一阵仓促的脚步声和轮椅声。

一个声音焦急地传来：大夫，快来看看，我妈难受了。

卫燕东大夫闻声跑出来，看见是科里一位慢性肾衰竭的老患者。

病人正瘫软地坐在轮椅上，面色蜡黄，呼吸费力。

患者女儿：我妈这两天吃坏肚子了，拉了几次肚子，一直没精神，胃口也不好。

卫燕东大夫：还有什么症状吗？

患者女儿：胸闷气紧，腿也肿。

卫燕东大夫：一天能尿多少？

患者：200-300ml吧。

听到这里，卫大夫看了看患者浮肿的下肢，拿起听诊器在患者胸背部仔细听了听，向主任赵怡蕊汇报情况后，立即安排治疗。

辨病论治，延缓三年透析

这位73岁的患者慢性肾小球肾炎病史已经40年了，“肾脏有病不呻吟”所以，多年来，没有明显的不舒适，很少化验检查。

直至2019年前因纳差、恶心、乏力就诊于山西省中西医结合医院，当时血红蛋白86g/L，血肌酐536.6umol/L，尿素21.62mmol/L，肾脏ECT：GFR13ml/min已进入慢性肾脏病5期（尿毒症期）。

赵怡蕊主任建议患者可以开始考虑要进行肾脏替代治疗，但是患者态度坚决，不接受透析治疗。

赵怡蕊主任为控制病人病情、延缓肾功能进一步恶化，给予中西医结合一体化诊疗方案，饮食控制、积极降压、纠正贫血、改善微循环外，发挥中医优势、辨证施药、辨证施灸、辨证施膳、辨证运动、辨证康复等多靶点、多途径治疗，血肌酐下降至362umol/L，血色素96g/L。

随后的3年一直坚持中西结合，有效控制了肾衰进展，平稳生活到现在。

感染加重，全力以赴

感染是慢性肾脏病的大敌，一个很小的炎症也许是压垮病人的最后一根稻草。患者此次加重饮食不当，腹泻多次，

化验血常规：白细胞计数15.2*109/l，中性比88%，血红蛋白81g/L；CRP112mg/l；PCT3.5ng/ml；

肾功能：血肌酐680.6umol/L，尿素26.65mmol/L，K5.03mmol/L，HCO3-14.9mmol/l；

胸部CT示：双肺慢性炎症心影增大肺动脉高压双侧胸腔积液。

患者目前慢性肾功能衰竭尿毒症期、心功能不全、心功能IV级、急性胃肠炎、胸腔积液、代谢性酸中毒。

根据病情，给予抗感染、强心利尿、纠正酸中毒、治疗贫血等对症治疗改善症状，同时考虑到患者病势急性进展，肾功能快速恶化，赵主任与患者及家属沟通，尽快接受肾脏替代治疗，否则危及生命。

8月3日复查：血肌酐760.4umol/L，尿素35.18mmol/L，24h尿量400ml，估算eGFR为4ml/min，充分交代病情，家属同意选择透析治疗。

随后，请外三科主任吴喜宏会诊，定于8月4日在手术室为患者行腹膜透析导管植入术。

胆大心细，CRRT与APD联合抢救

腹膜透析导管置入手术过程顺利。术后当日下午，查房发现患者双下肢不对称浮肿，左腿、左脚明显肿胀，急查D二聚体9.08mg/l，双下肢血管彩超示：双小腿肌间静脉血栓形成。怎么办？

不抗凝，血栓有可能加重，甚至有可能发生肺栓塞，威胁患者生命；抗凝，伤口会不会发生严重出血，威胁患者生命。

经过与介入科黄鹏医师及外三科吴喜宏主任反复沟通、讨论病情。赵主任权衡利弊，当机立断，使用低分子肝素钙抗凝，密切观察创面出血情况及血栓有无恶化。

经过积极抗凝，化验D二聚体逐渐下降，患者下肢浮肿也有减轻，伤口出血并未增加，腹腔冲洗液也很清亮，没有出血倾向。

但一波未平一波又起，8月5日晨，患者出现胸闷、气紧明显加重，不能平卧，双肺可闻及散在湿啰音，化验可溶性生长刺激表达基因2蛋白（ST2）142.86ng/ml，BNP31767pg/ml。

患者发生了急性左心衰竭，吗啡、新活素、硝酸甘油......一个个药物都上去了，症状改善不明显。

生命体征不稳，赵怡蕊主任决定立即颈内静脉置管，先行持续床旁血液滤过（CRRT）治疗，减轻心脏负荷，改善心功能，让病人平稳后再行腹膜透析。

患者在半卧位下顺利完成插管操作，过程中生命体征平稳，未出现明显出血现象，不由感叹面对患者的生命，考验的不仅是医者的医术，还有多方协作能力、决策者的精准判断力。

8月5日，半卧位下顺利完成颈静脉插管，中午进行CRRT治疗共20小时，总超滤量6200ml，患者浮肿明显减轻，双肺湿啰音消失，胸闷、气紧得到了明显改善。

患者病情转危为安，此时已经是腹膜透析导管置入术后第三日了，开始改用APD治疗。

目前患者病情稳定，可以平卧，浮肿基本消退，精神及饮食状态明显改善，已经开始下地活动了。

这位患者是不幸的，慢性肾炎让她走向肾衰竭；这位患者又是幸运的，在慢性肾脏病进入尿毒症阶段，通过中西医结合，慢性肾脏病一体化管理，让病情得以平稳度过了3年。

白衣在身、使命即在，在患者重度感染，病情恶化的情况下，肾病一科全体医护人员不眠不休，使病人转危为安。

这次治疗过程充满了压力与挑战，面对尿毒症、感染、手术、新发血栓、急性左心衰竭......

在这些错综复杂的病情面前，多学科团结协作、胆大心细，最终给病人及家属一个满意的交代。