广东医科大学附属医院 三级甲等 公立医院

▲王伯章广东省名中医，曾任广东医科大学中医教研室主任及广东医科大学附属医院中医科主任，第三批国家中医药专家指导老师，全国名中医传承工作室导师，湛江市中医药学会荣誉会长、市中西医结合学会荣誉会长。曾任中华中医药学会仲景学术分会常委，广东省中医药学会仲景学术专业委员会副主委暨省中医药学会呼吸专业委员会副主委。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

黄某，男性

黄某

，时年11岁。

患者因全身浮肿半年，多方治疗无效于1973年12月20日来院留医。

首诊

患者入院时其全身浮肿，心悸气喘不能平卧，食欲不振，尿少。尿常规：尿蛋白(+++)，尿白细胞(+)颗粒管型(+)。胆固醇24.2mmol/L。血压153/110mmHg。确诊为肾病综合征。西药予氨体舒通、路丁C、强的松、利血平、土霉素等，中药用五皮饮、桂枝附子汤加减治疗。患儿尿量稍增，但水肿仍未消退，尿蛋白(++)。1974年1月4日中午，患儿突然腹部烘热，体温38.6℃，呕吐1次。次日下午又呕吐2次，腹泻2次水样便，完谷不化，水多渣少。8呕已不作但腹泻更甚，日7~8行。

患者入

院时其全身浮肿，心悸气喘不能平卧，食欲不振，尿少。

尿常规：

尿蛋白(+++)，尿白细胞(+)颗粒管型(+)。

胆固醇24.2mmol/L。

血压153/110mmHg。

确诊为肾病综合征。

西药予氨体舒通、路丁C、强的松、利血平、土霉素等，中药用五皮饮、桂枝附子汤加减治疗。

患儿尿量稍增，但水肿仍未消退，尿蛋白(++)。

1974年1月4日中午，患儿突然腹部烘热，体温38.6℃，呕吐1次。

次日下午又呕吐2次，腹泻2次水样便，完谷不化，水多渣少。

8呕已不作但腹泻更甚，日7~8行。

西医学认为，此为肠功能紊乱，予土霉素、颠茄酊樟脑酊等，泻仍未止，但水肿大消。问于中医何故?当时认为，此泻当因势利导，泻后消肿，然后用药调理。嘱续进五苓散以分利之，西药仍继续使用。1974年1月9日晚，腹泻更频、量多色清，患儿形神俱疲，懒言声微，表情淡漠，呼吸少气、浅快，腹部稍胀，皮皱肿消。面色暗滞，唇舌淡晦无华，四肢厥冷，脉沉微弱欲绝。急邀中医会诊，当即断为久泻之后，邪却正伤，元气暴脱，令急煎独参汤以回阳固气。

西医学认为，此为肠功能紊乱，予土霉素、颠茄酊樟脑酊等，泻仍未止，但水肿大消。

问于中医何故?当时认为，此泻当因势利导，泻后消肿，然后用药调理。

嘱续进五苓散以分利之，西药仍继续使用。

1974年1月9日晚，腹泻更频、量多色清，患儿形神俱疲，懒言声微，表情淡漠，呼吸少气、浅快，腹部稍胀，皮皱肿消。

面色暗滞，唇舌淡晦无华，四肢厥冷，脉沉微弱欲绝。

急邀中医会诊，当即断为久泻之后，邪却正伤，元气暴脱，令急煎独参汤以回阳固气。

北高丽参1g，开水2杯浸数分钟，微火几沸，温服。

北高丽参1g，开水2杯浸数分钟，微火几沸，温服。

【随诊过程】

1974年1月10日晨，其父诉患儿服药10分钟后精神即见好转，药渣再煎服4次，至今早仅泻2次，尿量亦增。察患儿神色好转，语言较前有力腹胀减，肤燥肢冷，脉沉细微。此乃中寒之极，阳气衰微之证，思方议药忆《伤寒论》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“脉微欲绝者，四逆汤主之。”

1974年1月10日晨，其父诉患儿服药10分钟后精神即见好转，药渣再煎服4次，至今早仅泻2次，尿量亦增。察患儿神色好转，语言较前有力腹胀减，肤燥肢冷，脉沉细微。此乃中寒之极，阳气衰微之证，思方议药忆《伤寒论》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“脉微欲绝者，四逆汤主之。”

1974年1月10日晨，其父诉患儿服药10分钟后精神即见好转，药渣再煎服4次，至今早仅泻2次，尿量亦增。察患儿神色好转，语言较前有力腹胀减，肤燥肢冷，脉沉细微。此乃中寒之极，阳气衰微之证，思方议药忆《伤寒论》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“脉微欲绝者，四逆汤主之。”

1974年1月10日晨，其父诉患儿服药10分钟后精神即见好转，药渣再煎服4次，至今早仅泻2次，尿量亦增。察患儿神色好转，语言较前有力腹胀减，肤燥肢冷，脉沉细微。此乃中寒之极，阳气衰微之证，思方议药忆《伤寒论》：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”“脉微欲绝者，四逆汤主之。”

即处以四逆汤加谷芽15g，赤石脂15g，1剂，水碗半煲取半碗，分2次温服。

再诊：1974年1月11日上午

患儿腹泻已止，腹胀全消，知饥叫食，精神好转，面色转红，四肢亦温，脉缓有力。是阳气已复，中寒渐化，继用前方去赤石脂，加北黄芪15g，边条参3g，白术9g，日服1剂，煲法同前。

至1974年1月14日，患儿每餐已能食稀粥2两，日4餐，自己下床外出玩，尿量正常，水肿全消，尿蛋白(一)。六脉有力，好转出院。拟原方带药出院，嘱照方服15剂，以图巩固。

出院后2个月，患儿复查尿常规：尿蛋白(±)，未见水肿，饮食正常，能上学念书。

【按语】

此病本属水肿，因久用通利之剂，温化湿邪，湿从大肠下趋，水肿因泻而消，中医用分利之剂，因热利导，慎守病机。待水尽气弱，急急补气回阳，继用回阳温中散寒，后用健脾益气以收全功。

（本案编写：王伯章黄泽辉）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：《中医临证指南：临床思维学导论》，王伯章著，2017.4，中国中医药出版社出版

来源：《中医临证指南：临床思维学导论》，王伯章著，2017.4，中国中医药出版社出版

《中医临证指南：

临床思维学导论》，王伯章著，2017.4，中国中医药出版社出版

】

来源：广东中医药

审发：吴江荣