佛山市第一人民医院 三级甲等 公立医院

老吴夫妇都已年逾七十，一年前去医院体检，做糖耐量实验，两位都被诊断为糖尿病。二老对待糖尿病的态度却完全不同，老吴先生性格内向，知道得病后高度紧张，严格遵守医生和护士的教育，饮食定时定量，甚至买了个天平秤来计量每餐的米、面、肉、青菜等。每天按时餐前、餐后服药，每天用血糖仪监测自己的餐前、餐后血糖，并认真记录，一旦发现血糖超过医生告之的标准，不管是白天还是夜晚，马上就要上医院找医生；老吴太太性格开朗，知道得病后，自己也没觉得身体有啥不舒服，还像以前那样照吃、照喝、照跳广场舞，对老吴吃喝的斤斤计较大是不满，不愿测血糖，不愿看医生，吃药也是让老吴先生代去医院拿。老两口甚至闹起了别扭。这可急坏了儿子大吴和孙子小吴，正好听说市一医院的糖尿病教育学校开课了，大吴和小吴带着老吴夫妇来听课了。这堂课的内容是“老年糖尿病降糖策略”，专家总结的七条内容很重要。

一、重视老年糖尿病

老年糖尿病是指年龄超过65岁的糖尿病患者，包括65岁以前诊断和65岁以后诊断的糖尿病者。随着人们寿命的延长及人口结构老龄化，我国的老年人越来越多，患糖尿病的老年人也日趋增多，老年糖尿病的问题也越来越受到社会关注。由于老年人是一群特殊的人群，有自身的生理特点，心脑血管等慢性并发症及其他伴发病相对较年轻人要多，故老年糖尿病的降糖策略也与普通人群有所不同。

二、降糖目标宜宽不宜严

老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知低血糖，患者常常在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷，这种情况如果发生在夜间非常危险，往往因错过抢救时机导致严重脑损伤甚至死亡；而且老年人多伴有心脑血管动脉粥样硬化，一旦发生低血糖可诱发心肌梗死及脑卒中。即使是轻微的低血糖也可能引起患者摔伤、骨折等机体损伤，导致患者入院，增加心理和经济负担。老年人发生一次严重低血糖，有时足以抵消他一生控制血糖的全部获益。所以，为了降低低血糖发生的风险，老年糖尿病人的血糖控制标准可以适当放宽，空腹血糖<7.0mmol/L,餐后2小时血糖<10.0mmol/L，HbA1c<8%为宜。对于合并有严重并发症，频发低血糖、执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍，空腹血糖<8.0mmol/L，餐后2小时血糖<12.0mmol/L,HbA1c<9%也是可以接受的。过于严格的降糖，对老年糖尿病可能弊大于利。当然过高的血糖对身体也是不利的，容易出现高血糖症状、急性代谢紊乱和感染等，一般要求HbA1c不应超过9％。

三、合理膳食，因人而异

热量控制要因人而异。对肥胖者适当限制热量摄人，控制体重；对消瘦、营养不良者，要适当增加热量摄人，纠正营养不良。在食物种类上可适当放宽要求，避免因偏食而造成厌食及营养不良。碳水化合物仍然是主要的营养物质，提供每日人体所需能量的50%—60%，糖尿病患者需要控制碳水化合物的摄入量，但忌口到一点不吃，也是不可取的。老年糖尿病人因消化吸收能力差，选择食物应清淡易消化，合并有其他疾病者，如肾病、高血脂、高血压等，须同时兼顾上述疾病的饮食要求。饮食原则：有粗有细，不甜不咸，一日三餐，七八分饱。

四、适当运动，量力而行

老年糖尿病人宜选择快步走、慢跑、打太极拳、健身操等有氧运动，参考平时身体状况、疾病情况、平时运动习惯及兴趣爱好，适当增加其他运动方式，如肌力锻炼，协调柔韧性锻炼等；多选择室外运动，若受气候、场所等因素限制，可选择一些室内运动，如原地高抬腿踏步、模拟跳绳、蹬踏台阶等；运动应在饭后1小时开始，每次活动时间不应少于半小时，每周不少于5次；运动后每分钟的心率掌握在“170一年龄”上下为宜；忌空腹状态运动，夏天运动要注意多饮水。

五、慎重选择降糖药

老年人由于脏器的生理功能随增龄而明显减退，对药物的耐受性会明显下降，因此，要格外注意药物的安全性。为了降低低血糖风险，应尽量避免服用降糖作用强且持续时间长的降糖药(如格列本脲等)；对于肝肾功能不全、有慢性缺氧性疾病(如肺心病)，应避免服用双胍类药物。老年人由于记忆力差，漏服或重复用药的事件时有发生，因此，用药宜简单方便。对于餐时血糖调节剂(如诺和龙、唐力、拜糖平等)起效快又安全，随餐服药，不进餐不服药，病人不容易漏服；又如二甲双胍缓释片、PPD4酶抑制剂、SGLT2抑制剂等药物，药效维持时间长，每日只需服药1次，简单易记，患者依从性高。这些药物安全性好、服用方便，比较适合老年糖尿病人。对于老年糖尿病人，如非必要，慎用胰岛素，使用胰岛素应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量，最好能在家人照护下注射。

六、兼顾调脂和降压

老年糖尿病患者，常存在“三高症”，即：高血糖、高血脂、高血压，在治疗高血糖的同时，还需兼顾调脂、降压、抗血小板等的治疗，减少心血管病的风险。

七、定期筛查并发症

糖尿病各种急、慢性并发症在老年阶段容易出现，定期体检筛查非常必要。需要筛查的项目包括：心电图、颈动脉超声、心脏超声，踝肱指数测定、微量白蛋白尿、眼底检查、神经病变筛查等。

下课时间到了，老吴夫妇意犹未尽，追着讲课医生要拷贝资料呢。两人都觉得走出了各自的误区，有信心相互照应，正确面对以后的老年糖尿病生活了。

供稿：内分泌科陈劲松