北京大学第一医院 三级甲等 公立医院

傍晚，安静的病房里传出了一个女人嘤嘤的哭泣声，泪水中充满着懊悔，充满着对危险的恐惧。这是怎么回事呢?故事要从60天前宋女士来院就诊说起。

停经9+2周，确诊剖宫产瘢痕妊娠，建议终止妊娠

宋女士10年前剖宫产一次，儿子身体健康，原本没计划要二孩，却突然发现意外怀孕了。全家人认为孩子是上天赐予，既然来了，就是喜事。宋女士高高兴兴地去当地医院就诊，却被医生告知宝宝怀在了原剖宫产的瘢痕部位上，这孩子不能要，而且这种情况下，终止妊娠时大出血的风险也很高，建议到上级医院就诊。这个信息宛如晴天霹雳，宋女士及家人一时有点接受不了。

经当地医生推荐，宋女士来到北大医院妇产科，找到了擅长剖宫产瘢痕妊娠诊治的韦晓昱副主任医师。韦医生看过当地医院的超声报告后，认为“剖宫产瘢痕妊娠”诊断明确，立即给宋女士复查了超声以评估病情的严重程度，结果提示宋女士是Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠。

Ⅲ型剖宫产瘢痕妊娠是早孕期剖宫产瘢痕妊娠中最严重的一种，终止妊娠时容易发生难以控制的大出血以及子宫破裂等危险情况，若继续妊娠又会发展为前置胎盘及胎盘植入性疾病，尤其妊娠期突发子宫破裂导致致命性出血，分娩时会发生严重产时、产后出血及子宫切除的比例高，严重威胁女性的生殖健康甚至生命安危。

向宋女士充分交代病情后，韦医生建议她尽快住院终止妊娠，否则有生命危险，宋女士要求和家属商量一下再决定。

然而，2个小时过去了，韦医生已经看完了当日最后一个门诊病人，可是去和家属商量的宋女士还没有返回，这怎么能让韦医生放心?她拿起电话询问宋女士，您有生命危险，为何不住院?

宋女士表示，全家人对这个孩子都很期待，不能接受终止妊娠。由于宋女士继续妊娠的意愿强烈，考虑到她的身体健康和妊娠危险，韦医生在电话里说到：“尽快找我们妇产科主任杨慧霞教授，她擅长处理胎盘植入!你千万注意，随时严密监测身体变化。”

孕11+2周，彩超提示胎盘即将穿透子宫

孕11+2周，宋女士来到杨慧霞主任门诊就诊，复查彩超提示胎盘侵及已达子宫浆膜层，而且侵及膀胱和宫颈组织等。杨主任告诉宋女士，根据超声结果，目前胎盘已经侵袭生长，即将穿透子宫，发生子宫破裂大出血的风险很高。强烈建议立即终止妊娠，并应进行核磁共振检查(MRI)进一步评估。

可是，尽管杨慧霞主任苦苦相劝，宋女士又在门诊消失了，仍未住院……

孕14+4周，超声提示胎盘已经穿透子宫

作为危重孕产妇救治中心，北大医院妇产科门诊非常重视追踪随访每一位有高危因素的孕妇。宋女士的情况，用杨慧霞主任的话来讲，“我们对每一例高危妊娠一定要管，而且一定要管到底。”负责高危孕产妇随访的护士三番五次地电话联系，催促宋女士前来就诊，在孕14+4周时，她再次来到了医院。此时复查超声提示“子宫肌层不连续，胎盘已经穿透子宫，随时会发生子宫破裂”，情况十分危急。

在一次又一次的检查以及医生的反复告知中，宋女士逐渐意识到了自己的危险处境。终于，在孕15+6周时宋女士要求入院终止妊娠了，但由于再三的犹豫与拖延，已经错过了最佳的治疗时机。本可以在早孕期初次就诊时选择做个微创手术就可以解决的问题，现在发展到了即使切除子宫也有很大危险——此时手术，极有可能发生大出血，危及生命。因为超声提示，胎盘覆盖大部分宫腔，胎盘植入肌层的面积也很大，子宫下段肌层大面积缺失，血流丰富，宫颈也被胎盘侵及。

为了更准确精细地评估病情，医生在宋女士入院后第二天立即安排了MRI检查，结果与彩超提示完全相符。

考虑到胎盘植入面积大，肌层缺失范围大，而且宫颈也已经受累无法保留子宫，应行子宫切除手术。但是，行子宫切除手术就安全了吗?当然没有那么简单。由于胎盘超强的侵袭力，子宫下段与周围组织之间的桥接血管非常丰富，即使切除子宫，术中发生致命性大出血的风险也非常高。

风险这么高，怎么办?杨慧霞教授组织科室对早孕期剖宫产瘢痕妊娠有着丰富治疗经验的于晓兰主任医师，并邀请介入血管外科佟小强主任医师会诊讨论，以求更好地控制手术中出血，尽量减少出血。佟小强主任医师建议，在子宫切除术前，对子宫主要的供血血管进行栓塞，可以控制出血，并欣然决定，由他亲自来为宋女士手术。

事实证明，这样的治疗方案极大地降低了出血风险。栓塞手术很顺利，栓塞术后第二天，由于晓兰主任医师主刀为宋女士做了开腹全子宫切除手术，手术非常顺利，术中出血只有400ml，剖视子宫见胎盘面积增大，子宫后壁中下段、子宫前壁下段及宫颈处胎盘大面积穿透性植入。

手术完成后，医生们前来探望宋女士，“死里逃生”的她心情激动，哭着说出了心里话：“之前我不愿接受终止妊娠，是因为听说有人早孕期诊断了剖宫产瘢痕妊娠，继续观察到三十几周后又剖宫产生下了孩子，总觉得自己也可以像她们一样顺利怀着，没那么危险，谁知现在竟然严重到要切子宫的地步，还险些大出血，要是早点听你们医生的劝告就好了，毕竟你们才是最专业的，谢谢你们救了我的命!”

特别提示：对于早孕期剖宫产瘢痕妊娠目前的诊治原则是“早诊断，早终止，早清除”，但随着医疗水平的进步，对于一些病情比较轻的Ⅰ型和Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠的患者，如果孕妇有强烈的继续妊娠的愿望，应充分告知其继续妊娠期间有可能发生前置胎盘、侵入性胎盘植入、子宫破裂等所导致的孕期、产时及产后的难以控制的大出血，甚至子宫切除、危及生命等险恶结局。在孕妇强烈要求继续妊娠期间需在有经验的产科医生和超声医生处进行定期检查，严密监测，必要时可行MRI检查，需结合患者的孕周及胎盘植入的程度进行决策，必要时需提前终止妊娠。

在妇产科领域，中晚孕期的凶险性前置胎盘伴发穿透性胎盘植入是世界性产科难题，在医疗水平较高的欧美发达国家，其死亡率也高达7%。对于宋女士的成功救治，开创了中孕期严重穿透性胎盘植入治疗的新思路，即子宫血管栓塞后，胚胎原位保留下行全子宫切除手术，可以最大程度减少患者出血量，挽救患者的生命，促使患者尽快康复。

早孕剖宫产瘢痕妊娠治疗团队专家及出诊时间：

于晓兰主任医师：周一上午、周五下午专家门诊;周四上午特需门诊。

韦晓昱副主任医师：周一下午、周三上午专家门诊;周一上午特需门诊。

(妇产科)