首都医科大学附属北京安贞医院 三级甲等 公立医院

起搏器电极拔除是介入治疗难度最高，风险性最大的心脏介入手术之一，是大多数介入专家不敢触碰的雷区。近期，北京安贞医院周玉杰教授团队应用国际上最先进的经静脉冷激光技术，成功微创拔除植入患者体内28年的起搏电极导线。高风险手术的顺利完成，不但解除了患者长期困扰的病痛和折磨，也标志着经静脉激光鞘电极导线拔除这项仅在国内少数医疗机构开展的先进技术在北京安贞医院正式落地。

5根起搏电极，堵住了患者生的通路

首先，我们来看下这位患者漫长的求医之路。此次手术的患者是一名57岁的中年男性，28年前，当他还是28岁的年轻小伙子时，就因为先天性心脏病——房间隔缺损，接受了房间隔缺损修补术，术后因为并发三度房室传导阻滞植入了心脏永久单腔起搏器。由于起搏器的寿命只有710年，他先后因电池耗竭于术后9年、18年两次更换起搏器，因为电极工作状态不佳，还重新植入了新的心室电极。2年前，因电池耗竭，需要第三次更换起搏器，但原有心室电极导线阈值升高，需要再次植入新的心室电极，术中造影发现，由于反复的手术操作，起搏器植入的通路右锁骨下静脉已经多处狭窄，甚至完全堵住了，为了挽救生命，不得已穿刺左锁骨下静脉植入新的心房和心室电极。但是患者尚年轻，未来的几十年中，还将更换23次起搏器，甚至需要植入新的电极。目前患者体内已有5根电极，2个起搏器，右锁骨下静脉闭塞，左侧锁骨下静脉到上腔静脉处畸形。静脉通路的闭塞，堵住了患者未来“生的希望”。

拔除28年的起搏电极，是命悬一线的手术

该患者体内的电极植入时间最长的已经有28年，与周围组织粘连严重，拔除困难，而且右锁骨下静脉多处狭窄，远端闭塞，极大增加了电极拔除风险。电极拔除的风险远高于电极的植入，植入年份越久，电极与血管壁和心肌的粘连越严重，拔除电极的过程中出现血管撕裂、电极断裂、心脏穿孔、心包填塞、大出血等严重并发症的风险越大，甚至需要外科开胸拔除电极。目前国内仅有几家医院可以进行经静脉电极拔除术，多数医生选择更换起搏器时，植入新电极，旷置废弃电极，后果就是患者体内遗留数根废弃电极，不仅增加感染几率，还可导致血管狭窄甚至闭塞，从而引起一系列严重的临床问题。考虑到患者今后的生活及安全，为了给他开通生命的通路，尽管该患者手术复杂，风险极高，在反复与患者沟通后，周玉杰教授决定即使冒着风险，我们也要背着患者过河。北京安贞医院周玉杰教授团队是一支技术精良的队伍，在过去几年中，团队先后开展了心脏室壁瘤封堵、经皮主动脉瓣膜置换术等尖端手术，更值得一提的是，该团队首次在全国率先应用准分子激光治疗高危复杂的冠脉病变，并且已有多次与多学科，多科室共同合作的手术经验，因此有能力、有把握开展这项手术。为了保障患者最大的获益，团队还邀请了世界拔除电极导线第一人，美国克利夫兰医学中心的Wilkoff教授联合手术。

28年等待，2小时手术，生的希望

经过2周的筹备，在手术室、麻醉科、导管室、超声心动科和技术工程师等人员的通力合作下，在心外科、体外循环的保驾护航下，手术有条不紊的进行。首先暴露与组织粘连严重的电极，通过特有的钢丝锁定系统固定电极，准分子激光鞘缓慢通过狭窄的血管，到达电极和组织的粘连处，此时最为重要，靠的是术者的手感配合激光独特的光化学、光热学及机械能的销蚀作用，使电极拔除。就这样植入患者体内10年的电极安全拔除了，紧接着植入近20年的电极也顺利拔除了，只剩下一根植入28年的电极了，大家屏住呼吸，犹豫着是否拔除这根粘连最重的电极，这根电极的拔除风险极高，稍有不慎就会导致心肌穿孔，心包填塞等并发症，甚至可能威胁到患者的生命。周玉杰教授看着越来越清晰的胸部影像，为了给该患者以后的治疗留下生的希望，毅然决定拔除这根电极。终于，电极顺利拔除了，大家异常兴奋。突然，患者的血压开始往下走，周玉杰教授一边指挥麻醉师调整血压，一边指挥大家快速输入液体抢救，反复观看影像并快速逐一排除所有可能出现的并发症……终于，患者血压恢复正常，确认没有心包填塞等并发症后，大家松了一口气。困扰患者多年的难题在周玉杰教授的指导下、在整个团队的共同努力下、在各科室的通力合作下顺利解除。整个手术过程不到2小时，拔除每根电极时间不到20秒，无并发症发生。28年的等待，2小时的手术，为患者今后的生活铺平了道路。

激光拔除鞘管为此类患者解除病痛

近年来，随着心律植入装置（包括起搏器、ICD、心脏再同步化治疗CRT等）应用数量的增多，植入装置感染及电极故障的问题日益凸显，如何处理已成为临床棘手问题。经静脉激光鞘电极拔除术是近年来国外开展的新技术，激光鞘顶端采用可控的激光能量替代机械性推进力，在准分子激光的作用下，使电极和其周围的心肌、沿途血管游离开来，显著降低拔除电极对心肌及外周组织的损伤，同时大大缩短了手术时间，增加了手术安全性及成功率，避免了部分患者开胸取电极的风险，在国外已成为经静脉拔除电极的首选方法。但目前国内仅有少数几家医疗机构可以开展这个手术，此次成功意味着北京安贞医院在心律植入装置治疗上已达到与国际同步水平，技术得到了新的突破，我们期待该技术能给更多的植入心律植入装置的患者减轻病痛，带来福音。