东莞康华医院 三级甲等 民营医院

原发性肝癌是一种严重威胁生命健康的疾病。我国每年肝癌的发生率和死亡率占全球的50%，对我国人民的健康威胁尤为严重。乙肝患者基数大、起病隐匿、发病时肝功能较差、分期较晚、难治又易复发等是我国肝癌病人的常见特点。尤其是发病时分期较晚（肿瘤巨大、多发、大血管癌栓等）的病人，基本失去进行根治性治疗（消融、外科切除）或肝移植的机会。对于此类不可切除的肝癌病人，肝动脉化疗栓塞术（英文缩写：TACE）是主流的治疗方法，东莞康华医院血管·肿瘤介入科运用TACE+消融曾在不少病人身上取得良好效果：

病例一

9cm的不可切除肝癌（左图），经我科TACE+消融+放射性粒子植入治疗后，完全灭活。连续观察5年该病灶治愈（右图）

病例二

直径13cm的不可切除肝癌且伴有卫星灶（左图），经我科TACE+消融治疗后，完全灭活。连续观察5年该病灶治愈（右图）

但这样的幸运儿毕竟是少数，更多的不可切除病人要面对的是栓塞不完全、栓塞后感染、胆道系统损伤、肝功能不可逆受损、动静脉瘘、肿瘤新生侧枝无法栓塞等TACE治疗的困境。

病例三

一例13cm大肝癌经TACE术后严重感染，可见肿瘤内碘油不均匀沉积和瘤内气液平形成，该患者预后极差。

幸运医学是在不断进步，中国的肝癌治疗专家勤于思考，勇于创新，探索出有效治疗不可切除肝癌的新方法。

1.新方法：以Folfox为基础的HAIc（肝动脉灌注化疗）

自2010年东亚多国多中心一项研究显示：应用含奥沙利铂的系统化疗方案可使晚期肝癌患者生存获益，且不良反应易于控制，安全性较好。中国的肝癌治疗专家将其不断改进，其中赵明、石明教授创造性地将以Folfox为基础的化疗方案运用到肝动脉灌注化疗（HAIc）中，取得了惊人的效果。康华血管·肿瘤介入科自2018年从中山肿瘤医院引进该技术，并加入其多中心研究后，积累了丰富的成果和治疗经验。

首先，以Folfox为基础的HAIc效果好，有效率高，对肝功能要求较低，不良反应小，尤其符合我国不可切除肝癌病人的治疗需求。

病例四

经2次HAIc后，肝内病灶明显缩小。

其次，该治疗方法对治疗部分病人的大血管癌栓、心房癌栓也有良好的效果

病例五

经肝动脉灌注化疗后，门静脉主干癌栓完全消退

病例六

经2次肝动脉灌注化疗后，下腔静脉、右心房癌栓明显缩小

第三，摒弃以往于肝动脉留置输液管后不再调整灌注动脉的方法，调整为根据病人的优势动脉选择插管，从而显著提高治疗效果。

病例七

经肝动脉灌注化疗后未见获益，寻找到右膈动脉为主要供血动脉，遂经右膈动脉置管行HAIc，可见紧贴膈肌的残余病灶完全灭活，去血管化。

病例八

拟再次行肝总动脉化疗灌注术，术中插管可见肝总动脉不明原因狭窄闭塞（可能与置管、灌注药物损伤有关），遂“两万五千里长征绕行”肠系膜上动脉侧枝，继续行HAIc。

第四，可根据患者肿瘤的治疗效果和肝功能、年龄、化疗副反应等各种实际情况灵活地调整化疗药剂量，更好地实现个体化治疗。

病例九

一例肝硬化失代偿期肝功能评价ChildC级患者，经半量Folfox6方案的HAIc灌注一次后，门静脉主干癌栓明显缩小

第五，对部分动脉乏血、动静脉瘘形成的肝癌、胆管癌也能取得良好效果。

病例十

一例动脉乏血、且有动静脉瘘的肝癌患者，经肝动脉灌注化疗后，瘤体明显缩小，去血管化

病例十一

一例9cm大小的肝内胆管细胞癌患者，经肝动脉灌注化疗后，瘤体明显缩小

第六，由于该方法效果好，能显著降低患者的肿瘤负荷，且不良反应较低，可以很好地提高不可切除肝癌患者的生活质量延长生存时间，同时可使部分患者获得外科、介入根治机会。

2.新思路：不可切除肝癌的首选治疗可从TACE转变为HAIc

相较于TACE，HAIc能更好地缩小瘤体、降低肿瘤负荷，同时避免栓塞后感染等栓塞综合征的发生，较好地保护了患者基础较差的肝功能，适合作为我国不可切除的肝癌患者首选治疗方案。对此，卫健委最新的肝癌指南也进行了推荐：

尽管我们仍需要更多的临床研究证据来获得治疗的推荐，但以Folfox为基础的HAIc依然让困于肝癌系统治疗无进展数十年的我们兴奋不已，东莞康华医院血管·肿瘤介入科认为单个肿瘤直径>5cm，肝内病灶数量>3个的肝癌，可优先选择HAIc进行治疗。

同时，由于HAIc并不闭塞肝癌的供血动脉，所以HAIc并不影响肝动脉栓塞，我们可在进行HAIc使得肿瘤缩小后再开展TACE，或者在序贯的HAIc中间视情况穿插TACE。

3.新高度：化疗、靶向、免疫等系统治疗先行，介入、外科等局部治疗及时跟进补充巩固既得效果

得益于近年来肝癌系统治疗药物如靶向药、PD1受体抑制剂的飞速发展，在对不可切除肝癌患者进行HAIc的同时，可加用靶向、免疫治疗，也可在HAIc耐药或HAIc转化成功后作为维持治疗，防止肿瘤复发进展。

病例十二

一例巨大、多发的肝癌患者，经HAIc+PD1抑制剂免疫治疗2程后，肝内肿瘤均明显坏死缩小，边界变清，癌栓缩小。由于肿瘤负荷明显减小，患者疼痛消失，生活质量明显提高

病例十三

一例巨块、多发肝癌患者，经过HAlc+仑伐替尼靶向治疗，肝内病灶灭活、消失。

病例十四

一例复发肝癌患者，使用靶向+PD1抑制剂后效果良好，多发小病灶均缩小、消失

由于HAIc、靶向、免疫等系统治疗不可避免的会产生耐药性，故科室认为对不可切除的肝癌不能一味地依赖系统性治疗，而应该在以HAIc为主体，配合靶向、免疫的先行治疗方案起效后，捉住肿瘤稳定的时机及时开展局部根治性治疗（外科、消融、放疗），最大程度地巩固前期系统性治疗的效果和维护肝功能。

病例十五

一例10cm大小的肝癌患者，经4次肝动脉灌注化疗后，瘤体缩小50%。续行局部根治性治疗，因患者拒绝外科手术，瘤体紧贴胆囊，完全消融必然损伤胆囊，遂为其选择放射性粒子植入，肿瘤完全灭活，距今1年未复发。

病例十六

一例8cm大小的肝癌患者，经4次肝动脉灌注化疗后，瘤体稳定。因瘤体全程紧邻下腔静脉与门脉主干，续进行局部消融治疗，肿瘤完全灭活，距今1年4个月未复发。

由于治疗手段的多样化发展，以及对各种治疗手段有策略、有预见的排兵布阵，康华血管·肿瘤介入科不可切除肝癌患者1年生存期超过70%，绝大部分患者生活质量明显提高。然而肝癌是一个全身性、系统性疾病，而不是癌细胞在肝脏的简单聚集，以HAIc、抗病毒为代表的系统性治疗符合肝癌疾病本身特点。未来我们期待在基因组学、分子生物领域有更多成果，为肝癌带来更好的治疗效果。