广东医科大学附属医院 三级甲等 公立医院

▲王伯章广东省名中医，曾任广东医科大学中医教研室主任及广东医科大学附属医院中医科主任，第三批国家中医药专家指导老师，全国名中医传承工作室导师，湛江市中医药学会荣誉会长、市中西医结合学会荣誉会长。曾任中华中医药学会仲景学术分会常委，广东省中医药学会仲景学术专业委员会副主委暨省中医药学会呼吸专业委员会副主委。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

孙某，男性

，81岁。

患者于2004年2月2日收入住院。患者胸痛每遇天气变冷而发作，与情绪波动无关，疼痛时间长短不一、短则1小时，最长可达24小时，伴心悸、劳力性气促，畏寒，盖三床棉被仍觉冷，无大汗淋漓及胸前区压榨感，无左手臂及背部放射痛，无发热及咳嗽，胃纳、睡眠及二便正常。

首诊证候

主诉：

主诉：

主诉：

反复胸闷痛、心悸10余年加重2周。

反复胸闷痛、心悸10余年加重2周。

反复胸闷痛、心悸10余年加重2周。

反复胸闷痛、心悸10余年加重2周。

刻诊：舌淡暗苔白，脉沉弦。

舌淡暗苔白，脉沉弦。

【辨证论治】

中医诊断：

胸痹。

证候诊断：

寒邪入心，心气不足。

西医诊断：

西医诊断：

冠心病(心绞痛型)，心房纤颤，心功能Ⅱ级。

治法：

治法：

温经散寒、益气活血。

处方：

麻黄附子细辛汤加味，方组：熟附子10g，麻黄6g(先煎)，炙甘草15g，细辛5g，丹参30g，柏子仁20g，郁金20g，党参15g。

麻黄附子细辛汤加味，方组：熟附子10g，麻黄6g(先煎)，炙甘草15g，细辛5g，丹参30g，柏子仁20g，郁金20g，党参15g。

麻黄附子细辛汤加味，方组：熟附子10g，麻黄6g(先煎)，炙甘草15g，细辛5g，丹参30g，柏子仁20g，郁金20g，党参15g。

麻黄附子细辛汤加味，方组：熟附子10g，麻黄6g(先煎)，炙甘草15g，细辛5g，丹参30g，柏子仁20g，郁金20g，党参15g。

麻黄附子细辛汤加味，方组：熟附子10g，麻黄6g(先煎)，炙甘草15g，细辛5g，丹参30g，柏子仁20g，郁金20g，党参15g。

麻黄附子细辛汤加味，方组：熟附子10g，麻黄6g(先煎)，炙甘草15g，细辛5g，丹参30g，柏子仁20g，郁金20g，党参15g。

麻黄附子细辛汤加味，方组：熟附子10g，麻黄6g(先煎)，炙甘草15g，细辛5g，丹参30g，柏子仁20g，郁金20g，党参15g。

麻黄附子细辛汤加味，方组：熟附子10g，麻黄6g(先煎)，炙甘草15g，细辛5g，丹参30g，柏子仁20g，郁金20g，党参15g。

【随诊过程】

二诊：

上方服用4剂后，患者胸闷痛、畏寒有所减轻，仍心悸，睡眠欠佳，舌淡暗苔白，脉沉细弦，考虑表寒已散，但心阳未通，仍应施予温通心阳、安神定悸之法，方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

上方服用4剂后，患者胸闷痛、畏寒有所减轻，仍心悸，睡眠欠佳，舌淡暗苔白，脉沉细弦，考虑表寒已散，但心阳未通，仍应施予温通心阳、安神定悸之法，方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

上方服用4剂后，患者胸闷痛、畏寒有所减轻，仍心悸，睡眠欠佳，舌淡暗苔白，脉沉细弦，考虑表寒已散，但心阳未通，仍应施予温通心阳、安神定悸之法，方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

上方服用4剂后，患者胸闷痛、畏寒有所减轻，仍心悸，睡眠欠佳，舌淡暗苔白，脉沉细弦，考虑表寒已散，但心阳未通，仍应施予温通心阳、安神定悸之法，方选桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。

处方：桂枝10g，炙甘草15g，龙骨20g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，生姜20g，熟附子10g，红枣6个，赤芍10g，丹参30g，柏子仁20g。另加参附注射液静滴。

处方：桂枝10g，炙甘草15g，龙骨20g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，生姜20g，熟附子10g，红枣6个，赤芍10g，丹参30g，柏子仁20g。另加参附注射液静滴。

处方：桂枝10g，炙甘草15g，龙骨20g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，生姜20g，熟附子10g，红枣6个，赤芍10g，丹参30g，柏子仁20g。另加参附注射液静滴。

处方：桂枝10g，炙甘草15g，龙骨20g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，生姜20g，熟附子10g，红枣6个，赤芍10g，丹参30g，柏子仁20g。另加参附注射液静滴。

三诊：

上方服用3后，患者畏寒基本消失，心悸、胸闷痛好转，但因为天冷服用过凉饭菜后觉胃脘部闷痛，胃纳欠佳，大便稍烂，舌脉同上，改用四君子汤健脾和胃，真武汤温阳利水。

上方服用3后，患者畏寒基本消失，心悸、胸闷痛好转，但因为天冷服用过凉饭菜后觉胃脘部闷痛，胃纳欠佳，大便稍烂，舌脉同上，改用四君子汤健脾和胃，真武汤温阳利水。

处方：

处方：

党参30g，白术10g，茯苓10g，炙甘草15g，砂仁10g(后下)，熟附子10g，白芍10g，生姜10g，麦冬15g，五味子10g，丹参30g，柏子仁20g，檀香3g。

党参30g，白术10g，茯苓10g，炙甘草15g，砂仁10g(后下)，熟附子10g，白芍10g，生姜10g，麦冬15g，五味子10g，丹参30g，柏子仁20g，檀香3g。

四诊：

四诊：

上方服用4剂后，患者双下肢水肿消退，畏寒、胸闷痛消失，胃纳转佳、二便正常，于2004年2月12日出院。

上方服用4剂后，患者双下肢水肿消退，畏寒、胸闷痛消失，胃纳转佳、二便正常，于2004年2月12日出院。

【按语】

冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”范畴。患者乃受寒后发作，主要表现为胸闷痛、心悸、畏寒，是由表寒入里，寒凝心脉，痹阻不通而成，故先用温经散寒、益气活血之法，予麻黄附子细辛汤加味，方中麻黄合附子温经散寒解表，细辛散寒化饮，党参、炙甘草益气养心，丹参、郁金活血行气通脉，柏子仁养心安神。表寒已散，但心阳未通，故仍心悸、畏寒，故施予温通心阳、安神定悸之法，予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味。方中桂枝、炙甘草温补心阳，桂枝配附子温通心阳、开痹散寒，龙骨、牡蛎、柏子仁安神定悸。赤芍、丹参活血通络，生姜、红枣调和营卫。心阳得通，畏寒自然缓解，但又见胃脘部闷痛、胃纳欠佳、大便稍烂诸症，乃因食饮寒凉所致，故用四君子汤益气健脾和胃，而双下肢浮肿乃由阳虚水泛所致，故用真武汤温阳利水终获良效。

（本案编写：王伯章黄泽辉）

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■

【来源：《中医临证指南：临床思维学导论》，王伯章著，2017.4，中国中医药出版社出版】

来源：广东省中医药微信公众号

审发：吴江荣