上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院 三级甲等

我们常用“含着金汤匙出生”来形容非常幸运，充满祝福的孩子。9月23日上午，就有这样一名被众人呵护备至的男孩在国际和平妇幼保健院产房出生。只不过，他嘴里含着的是一枚直径4cm的肿瘤，对于2300g的新生儿来说，这相当于一个小苹果了。

肿瘤是在胎儿23周的大畸形筛查中被发现的，影像学考虑口腔畸胎瘤可能。在经过了一系列检查尽可能排除了遗传学方面的异常后，妈妈李女士决定继续妊娠。胎儿也是患者，之后的几个月时间里，产前诊断中心多学科会诊联合复旦大学儿科医院沈淳主任对胎儿进行了动态评估：“小苹果”有增大趋势，不到28周，是否需要进行宫内干预来减慢其增长速度？肿瘤是恶性的吗？来源是什么？为了尽可能对“小苹果”有所了解，产前诊断中心和胎儿医学科王彦林主任在超声引导下对肿瘤进行了穿刺抽吸，经过囊液生化、肿瘤指标、脱落细胞等检查，初步判断腺体来源的良性肿瘤可能性大。经过穿刺后的囊肿直径缩小到1cm，但是到了36周近足月的时候，又增长到了4cm大小，在超声和核磁共振影像中能清晰的看到这枚囊肿充满胎儿整个口腔，有阻塞呼吸道的风险。传统做法是等待胎儿娩出后在评估气道情况，但是如果发生气道阻塞，孩子出生当时就可能面临窒息。为了尽可能的规避风险，产房外科与产时子宫外处理（exuterointrapartumtreatment,EXIT）作为最优的解决方案被纳入了李女士的分娩预案中。

EXIT是指在胎儿娩出早期进行外科干预。也就是剖宫产仅娩出胎儿部分，来维持一定的宫腔容积，延缓胎盘剥离过程，保持胎盘循环，在不断脐带的情况下，进行包括建立气道，肿物切除，体外膜肺氧合（ECMO）等外科操作。EXIT是一项需要多学科团队合作的手术，通常，一个功能齐全的EXIT团队需要2030名医护人员。

由于李女士前次妊娠为剖宫产，因此作为疤痕子宫的分娩预计孕周为38周左右，故自36周起，在院领导和围产科的大力支持下，一支由胎儿医学、新生儿、麻醉和手术室护理部等组成的EXIT团队开始紧锣密鼓地对手术进行准备。此次EXIT的主要目的是在保持胎盘循环的同时建立气道，以防止可能的新生儿窒息，新生儿团队将在没有操作台的情况下进行气管插管操作。为此，新生儿科唐征和黄小艺两位主任在术前进行了多次讨论和演练，准备工作细致到一根固定用胶布的选择。为了保证胎头娩出后胎盘循环不断，麻醉医生需要保证产妇子宫肌足够松弛，但是肌松可能意味着更多的失血，麻醉医生需要在两者之间找到平衡。复旦大学附属肿瘤医院麻醉科徐子峰主任的支持给麻醉团队树立了信心，王坚伟医生通过文献阅读，结合丰富的经验，制定了全面的麻醉方案，并准备了自体血回输装置，最大程度降低产妇的风险。不同于常规的剖宫产手术，EXIT的孕妇体位为大字型，手术中有23组医生轮流上台操作，手术室潘新美护士长带领的护理团队为此动足了脑筋，从耗材准备到手术扇台器械的摆放，人员动线安排事无巨细，为医生们的台上顺畅工作和配合做好了完美的后勤保障。为了防止可能出现的气管插管困难需要气管切开的情况，王彦林主任还特邀了复旦大学附属儿科医院耳鼻喉科陈超主任上台，以确保母儿平安。

9月23日上午九点，20余人的EXIT团队在手术室集合，陈超主任携带新生儿专用的气管切开包、电刀等相关设备与团队汇合，进行术前最后一次确认和演练。王彦林主任主刀，九点三十分手术开始，五分钟后胎头娩出，胎肩以下仍在子宫内。杨云帆医生保护子宫切口，华人意医生固定胎头，可见新生儿口腔巨大占位，有波动感，新生儿团队迅速介入，黄小艺和唐征两位主任配合默契，迅速抽出囊液15毫升，新生儿口腔空间暴露后即进行气管插管，至此，新生儿气道成功建立，整个过程不超过3分钟。九点三十八分，胎儿完全娩出，陈超主任接手对新生儿进行进一步检查。整台EXIT手术在大家的默契配合下，50分钟顺利结束，在两家医院儿科主任们的娴熟技能保证下，新生儿评分8分10分，在胎儿医学和麻醉科团队的仔细操作、对药物用量的严密计算下，出血控制在250ml，与普通剖宫产无异。

在我国，平均每30秒就有一个先天缺陷的宝宝诞生，其中很多是一离开母体即需要进行干预的，否则将面临生命危险。产前多学科会诊体系和产时外科/产时子宫外处理（EXIT）都是本着将胎儿作为一名患者，避免了父母的奔波，并最大限度保护胎儿和新生儿利益，改善预后。此次复旦大学附属肿瘤医院EXIT的顺利进行是多学科团队通力协作的结果，为今后更多产房外科处理的开展奠定了基础。这个含着“小苹果”出生的孩子是幸运的，他的父母和国妇婴多学科团队、EXIT团队对他倾注了无限的爱和希望。产前诊断及胎儿医学技术日新月异，越来越多的发育异常被早期检出，其目的是通过早期干预和治疗，使更多孩子被留下，并健康生活。相信此类手术的开展能为越来越多宫内即发现胎儿发育异常的家庭带来信心。