上海市第一人民医院 三级甲等 公立医院

主动脉疾病尤其是主动脉夹层、主动脉瘤发病急、致死率高，及时的救治非常关键。近日，上海市第一人民医院南部心脏及大血管外科为一例急性A型主动脉夹层患者实施了主动脉弓杂交手术（Hybrid），通过融合外科开放手术与微创腔内修复技术，缩短了手术时间，减轻了患者创伤。手术顺利完成，患者术后转入ICU接受进一步监护治疗。

接受手术的患者今年51岁，因突发急性胸痛8小时余，来到上海市第一人民医院急诊就诊。经过主动脉CTA检查，患者被诊断为急性A型主动脉夹层，累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉。

急性A型主动脉夹层是一种非常凶险的外科急症，约50%的患者在发病后48小时内死亡，死亡率以每小时1%的速度递增。上海市第一人民医院立刻开通绿色通道，快速完善相关检查，将患者收治入院。

时间就是生命，心脏及大血管外科执行主任（南）叶一舟快速组织全科讨论。鉴于传统深低温停循环手术创伤大，手术并发症多，且患者因夹层累及内脏动脉，肾功能已经损伤，专家团队决定为患者实施“低温体外循环下升主动脉置换+无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉人工血管移植（去分支化）+主动脉覆膜支架腔内隔绝术”（II型主动脉弓杂交手术）。手术在上海市第一人民医院“杂交手术室”进行，以尽量节省手术时间，避免患者搬运风险及二次手术费用。

在麻醉科、放射科、手术室护理组的密切配合下，叶一舟主任主刀进行手术。手术团队先在开胸体外循环下应用一根带分支的人工血管将受损的升主动脉置换，依次离断无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉，在近心端结扎，远心端则依次与人工血管分支吻合，完成了升主动脉置换+无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉人工血管移植。紧接着，手术团队置入主动脉覆膜支架，封堵住左锁骨下动脉远端破口。术后造影提示重建分支通畅，破口完全封闭，无内漏。手术顺利完成，患者被转入ICU接受进一步监护治疗。

据介绍，累及弓部的主动脉病变主要包括夹层、动脉瘤等，可同时合并主动脉其他部位病变，具有代表性的治疗术式为“深低温停循环下主动脉弓人工血管置换术”。然而对高龄、高危、有复杂合并症的患者而言，传统外科术式依然存在较高的围术期死亡率和并发症发生率。

主动脉腔内修复术即在影像学设备和技术辅助下，无需开胸，借助导丝导管技术在主动脉腔内进行操作，可避免或减少主动脉病变部位的解剖、显露等外科操作，极大降低创伤程度。由于主动脉弓结构特殊，目前相关腔内辅助技术(包括烟囱技术、开窗技术、分支支架技术)的治疗效果受术者经验和学习曲线制约，缺乏长期随访证据，存在近/远期的血管逆撕、内漏、分支闭塞等不良结果的可能。目前，全腔内技术还不适合全面推广应用于主动脉弓部病变治疗。因此，外科开放手术与微创腔内修复技术相融合的概念应运而生，即Hybrid技术(或称杂交技术、复合手术)。一方面，术者通过外科手段可获得确切安全的“锚定区”；另一方面，术者借助腔内修复技术可大幅减轻手术创伤或缩短手术时间。

Hybrid主动脉弓修复术作如下分型：

1.Hybrid全主动脉弓修复术：以主动脉弓全部分支均需重建，或覆膜支架覆盖全部主动脉弓分支开口为特征。包括：

HybridI型：开胸，非体外循环下，升主动脉头臂血管搭桥，结合主动脉全弓覆膜支架腔内修复术。

HybridII型：开胸，体外循环下，升主动脉置换(处理或不处理主动脉根部)并头臂血管去分支，结合主动脉全弓覆膜支架腔内修复术。

HybridIII型：开胸，深低温停循环下，升主动脉(处理或不处理主动脉根部)和主动脉弓置换，置入或不置入硬象鼻/软象鼻，再借助导丝导管技术评估或修复常规开放手术无法处理的降主动脉和远端病变。

2.Hybrid部分主动脉弓修复术：以覆膜支架覆盖部分主动脉弓分支开口为特征。

HybridIV型：非体外循环下，开胸行升主动脉弓上一支或两支动脉人工血管转流(IVa型)，或不开胸行颈部血管人工血管转流(IVb型)，结合部分主动脉弓覆膜支架腔内修复术。

（通讯员/心脏及大血管外科顾红兵）