中国医科大学附属第一医院 三级甲等 公立医院

4月7日，中国医科大学附属第一医院重症医学科收治了一名“高热、休克、呼吸衰竭、昏迷”的42岁女性。患者自三个月前开始出现体重下降，入院检查诊断为甲亢，但在对症治疗的过程中出现白细胞减低而停药。近几日出现高热、抽搐、恶性心律失常、呼吸窘迫、血压进行性下降、周身黄染及局部皮肤紫癜，被确诊为“甲亢危象，休克，1型呼吸衰竭，肝功能障碍，血小板减少，白细胞缺乏，多脏器衰竭”，病情危重，命悬一线，急需高级器官支持，遂转入重症医学科。

入科后，患者接受了密集的重症评估和代谢管理，但治疗存在极大的矛盾和困境：为了改善重要器官的功能，控制甲状腺激素的合成、转化和释放是治疗的根本，但患者存在白细胞减低的药物反应，无法再次应用抗甲状腺药物，而患者的FT3、FT4、TSH和TRAb分别达到了30.72pmol/L，64.35pmol/L，0.00ml/L，40IU/L等极其危险的水平。针对患者的状态，重症医学科经过仔细权衡，给予强化糖皮质激素、β受体阻滞剂、考来烯胺、治疗性体温管理、镇静镇痛及机械通气等治疗，最大程度上减少甲状腺激素的再吸收、转化和释放，并从临床水平上降低代谢率和氧需求，稳定呼吸和循环功能；针对白细胞低和感染，在保护性隔离的基础上给予“升白”和抗感染治疗；针对甲亢相关肝功能障碍，给予药物保肝治疗；针对血小板减少给予预防出血和输注血小板的治疗。

患者的病情初步得到了改善，但激素水平仍然居高不下。

在查阅相关文献以及与内分泌与代谢病科赵玉岩教授进行密切讨论后，重症医学科又尝试给患者进行了血浆置换治疗。几次血浆置换后，患者的病情得到了进一步的改善，但血浆置换并非甲亢危象的常规治疗，在密切监测甲状腺激素和甲状腺相关抗体的前提下，医生谨慎调整血浆置换的剂量和频度，避免再次出现甲亢危象，以及警惕出血、血栓、感染等相关并发症的出现。

经过一段时间的治疗后，患者终于神志清醒，体温正常，循环稳定，脱离呼吸机。但患者的原发病并未得到解决，依靠长期的血浆置换来维持甲状腺激素水平稳定并非长久之计。经过多学科会诊，各科专家们探讨患者进一步接受抗甲状腺药物治疗、放射碘治疗、甲状腺射频消融治疗或外科手术治疗的可能性。前三种方案因为患者的身体条件和治疗指征而被否决，但在甲亢危象短期内进行手术也将是一项巨大的挑战。其次，患者在经历甲亢危象和多脏器衰竭的病程后出现获得性肌无力和严重营养不良，并存在长期甲亢导致的肺高压和心脏舒张功能不全，在仍然居高不下的甲状腺激素加持下，患者不仅面临营养支持和康复锻炼有效性的极大挑战，也有再次出现危象的可能性。与血管外科/甲状腺外科副主任张健教授和宋清斌教授充分商讨后，共同制定了甲状腺手术的术前准备目标。规律的血浆置换、糖皮质激素和β受体阻滞剂的谨慎调整、营养的强化治疗，以及开展积极的被动和主动康复锻炼，我们把患者的单间病房变成了小小健身房。患者的肌力从一级逐渐改善到四级，甚至能够下床行走，营养指标大幅改善，心功能和心率保持稳定，甲状腺激素FT3、FT4、TSH、TRAb的水平达到6.89pmol/L，29.58pmol/L，0.0033ml/L，1.08IU/L。

创造了一个良好的术前状态后，重症医学科再次与内分泌与代谢病科、血管外科/甲状腺外科、超声科、核医学科、麻醉科联合探讨和评估了手术风险。5月10日，由宋清斌教授为患者行”甲状腺双叶次全切除术”，手术过程顺利，术后返回ICU病房。我们时刻悬着的心，终于放了下来。患者于次日脱机，生命体征平稳，甲状腺毒性症状也逐渐好转，于5月17日转至内分泌与代谢病科继续治疗，并于5月25日顺利出院。

历经一个多月的治疗，在这场与死神搏斗的战争中，我们最终取得胜利。这种胜利不只在于眼前，更多的是使这个年轻的生命有了延续的资本。这一个多月的战斗不仅挽救了一个生命，更是挽救了一个家庭。这是患者本人的坚强意志、家人的付出，更是重症医学科和兄弟科室们共同造就的奇迹。

供稿：重症医学科

图片由科室提供

编辑：宣传工作部崔瀚元