威海市立医院 三级甲等 公立医院

威海市立医院神经外二科近日顺利完成一例巨大垂体瘤伴瘤内卒中出血，同时合并冠心病急性胸痛发作患者，经过缜密术前设计，仅从一个鼻孔就切除巨大肿瘤，目前患者已好转出院。

患者王某（化姓），因突发视力减退、头痛来神经外科就诊。完善颅脑磁共振发现巨大鞍区占位并肿瘤卒中，肿瘤巨大向上压迫视神经和三脑室底，向下占据整个蝶窦，最大截面为4.5x2.6cm大小，肿瘤内信号不均，考虑存在有出血，与患者头痛及视力减退相吻合。

患者入院前1天有胸痛，但入院后明显好转，期间也未再发作。虽然入院心电图正常，而且心肌酶谱也未见明显升高表现，但小细节细心的医生也没有放过，急请心内会诊，建议行冠脉CTA检查，显示冠脉左前降支管腔中-重度狭窄，经评估建议手术治疗。那么到底先做鞍区手术还是先做心脏血管狭窄支架置入术？成了摆在医生面前的难题。

神经外二科王亮主任、张建富副主任、郑鲲鹏主治医生想到了综合三甲医院发挥全院多学科会诊优势，为该患者安排了心内科、麻醉科、影像科、内分泌科、重症医学科多学科疑难病例全院讨论。讨论主要围绕以下几个问题：

1.先处理急性卒中巨大垂体瘤还是冠脉多发狭窄；

2.术前的评估和术中、术后手术风险；

3.术前、中、后激素调整问题；

4.术中如果真的出现心梗等紧急情况如何协同处理问题。

各学科专家进行了详细的讨论。讨论的方案为：先处理垂体瘤卒中。因为患者垂体瘤急性卒中若不及时处理可能影响患者视力视野无法恢复，低皮质醇血症、电解质失调不能得到改善，甚至影响患者生命，同时也可避免先行冠状动脉支架植入后口服阿司匹林再行鞍底肿瘤切除导致术中止血困难导致大出血风险。但手术中心脏可能出现的风险需和家属讲清楚争取其同意；同时内分泌科专家为术前、术中、术后指导激素补充；麻醉科专家术中密切观察患者血压，心率等，若出现异常及时联系心内科积极处理，术后要转入ICU，密切观察患者病情变化，避免观察不到位导致患者病情延误可能。

将方案和风险告知家属后，家属表示同意该方案。患者手术顺利，术后转ICU观察1天，无明显不适，转回神经外科。术后患者视力视野明显好转，头痛消失。患者住院治疗一周后康复出院，并安排一周后于心内科行冠状动脉支架治疗术。

所有的一切看起来风平浪静、云淡风轻，但所走的每一步其实都是精心地、合理地设计与安排。每一位患者康复出院的背后，是“如履薄冰、如临深渊”的医学人的付出。

张建富

神经外二科副主任，副主任医师，医学博士，美国华盛顿大学访问学者。

师从北京天坛医院张亚卓所长学习神经内镜技术。2017年赴美国华盛顿大学UWMC学习颅底肿瘤手术，回国后常规开展神经内镜锁孔手术、颅底各种类型肿瘤手术治疗。

擅长项目：

垂体腺瘤的神经内镜治疗、脑膜瘤、听神经鞘瘤、脑室肿瘤、岩斜区肿瘤、表皮样囊肿、颅咽管瘤、脑转移瘤等复杂肿瘤的手术治疗。

来源：威海市立医院