上海中医药大学附属龙华医院 三级甲等

近日，上海中医药大学附属龙华医院航头院区心病科接到了来自急诊科的急会诊电话，值班医生立即赶到了急诊抢救室。患者是一名74岁的女性，因“胸闷气促3日伴双下肢水肿”来上海中医药大学附属龙华医院就诊，心电图提示“窦性心律，II度房室传导阻滞呈2:1下传（心率：40次/分）”，急诊科予药物提升心率，后收治心病科CCU病房。

然而在药物的作用下，患者的心率最快也只到45次/分，并且心电监护频繁出现室性早搏以及尖端扭转室速。值班医生一边与患者家属沟通病情，一边上级医生汇报病人情况，邓兵主任以及郑望副主任建议尽快为患者安置心脏临时起搏器，家属签署了知情同意书后，在导管室护理团队的协助下，顺利为患者安置了心脏临时起搏器，将起搏频率设置在80次/分之后，患者心律、心率均稳定，未再出现室性早搏及尖端扭转室速。

之后完善相关检查，医护团队择期为患者植入了永久双腔起搏器，患者的症情明显好转，在心病科医护的共同努力下，患者健康出院。

尖端扭转型室速(TdP)

世界第一幅尖端扭转型室速心电图由1966年法国著名心脏病学家德塞尔泰纳（Dessertenne）首先描述并命名，并由此开启了心律失常领域的新篇章。为了解释自己的观点，他手握梳子一端，以对侧端为长轴将其旋转，“尖端扭转”（TorSadesdePointes）这一术语应运而生。

TdP的常见原因

《2020年美国心脏协会科学声明：药物性心律失常》指出，TdP可能是遗传性的（先天性长QT综合征）或获得性的，最常见的原因是药物所致，已知有＞200种药物具有诱导TdP的潜力。任何人都有可能发生TdP，女性发病率高于男性，大约是男性的2倍，一般并发于长QT综合征（LQTS）。心率校正后的QT间期以QTc表示，正常的上限值男性为470ms，女性为480ms，当QTc＞500ms时，即认为是显著异常。LQTS可能是药物诱发，也可能是先天性的，在应激或体力活动时，有LQTS的患者可能会诱发无法控制的突发性心律失常，非常危险。可能诱发的情况或药物包括：抗心律失常药物、抗精神病药或三环类抗抑郁药、颅内出血、电解质紊乱、急性心肌梗死、肝肾衰竭、重金属或杀虫剂中毒、厌食症、营养不良、美沙酮、红霉素、酮康唑等。

TdP的诊治方案

许多尖端扭转型室速可自行消失，无需治疗，然而，一旦发展成室颤，就可能导致心脏骤停，危及生命。在诊治时首先要评估患者的生命体征和意识水平，如果持续且患者不稳定，需要立刻电除颤。其次应积极寻找引起QT延长的一切原因，静脉补镁补钾是一个很重要的措施，无论血镁水平如何，立即予硫酸镁1-2g稀释后缓慢静推，后续以2-4mg/min持续泵入，血钾水平应该维持在4.5-5mmol/L。另外就是要提高基础心律，缩短QT间期，最常用的药物是异丙肾上腺素，使心率维持在90-110次/分之间，当然提高心率最好的办法是临时起搏，并且要求频率要快，足够快的心率起搏可以抑制室早，而室早是TdP的触发灶。然而对于先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP），首选β受体阻滞剂，若治疗期间仍有晕厥发作可考虑植入ICD。

郑望副主任指出，该患者来院时心电图表现为房室传导阻滞引起的心动过缓，继而诱发了TdP，药物治疗无效后，及时安置了心脏临时起搏器，调高起搏频率后患者未再发生TdP，挽救了患者的生命，后续住院期间，通过完善相关检查，排除了可能引起心动过缓的原因，继而针对心动过缓进行了心脏永久起搏器安置术，为患者的远期预后和生活质量也提供了保证。

邓兵主任指出，上述病例的成功救治证实了科室团队具有抢救危急重症的能力，目前航头院区心病科设有心病门诊、心病病房、心电图室及心内DSA，可进行冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病的中西医结合治疗，具有丰富的经验，可为周边居民的健康保驾护航。

（心病科）