北京大学第一医院 三级甲等 公立医院

近日，北京大学第一医院胃肠外科左帅副主任医师完成一例完全腹腔镜下胸腹联合贲门癌根治手术，为SiewertII型的贲门癌患者成功实施了更加微创、根治效果不减的手术，在中晚期胃肠肿瘤的根治诊疗中作出了积极探索。

综合治疗分步走

患者老张（化名）因进食哽咽感来院就诊，胃肠外科吴涛主任医师接诊后进行了细致的评估检查，诊断为贲门癌。老张的病灶虽然没有远处转移，但是局部分期晚，直接进行根治手术恐难以达到R0切除。经过多学科讨论，胃肠外科为他制定了先行新辅助化疗、之后行根治手术的综合治疗方案。

老张在化疗3周期后做了评估，发现肿瘤体积缩小，已到了适合手术的窗口。但是手术难度仍极大，医生们就手术方式的选择、手术风险的控制、手术方案的制定等展开了热烈的讨论。

交界肿瘤根治难

根据SiewertII型食管胃结合部癌淋巴结转移规律，根治手术需清扫红色及蓝色区域淋巴结

贲门癌，又称食管胃结合部癌，肿瘤位于胸腔与腹腔交界处。国际上将此部位的癌分为3型，其中SiewertII型肿瘤中心位于食管胃交界部上1cm至下2cm，此区域的手术同时涉及食管下段、下纵隔淋巴结清扫、全胃或近端胃切除、腹腔淋巴结清扫，是胸外科及胃肠外科手术治疗的交叉点、难点及热点，具体而言，表现为：

难点1：手术难度大

患者肿瘤局部分期晚、血供丰富、化疗后组织糟脆易出血。切除肿瘤的过程中，术野位于下纵隔内，操作空间受限，靠近心脏及大血管，稍有不慎即可能出现恶性心律失常及大出血，危及生命。在消化道重建方面，管形吻合器进入困难，手工吻合亦难度极高。

难点2：围术期管理难度大

胸腹腔联合手术术中患者面临单肺通气、人工气胸等特殊病生理过程，对术中呼吸、循环、内环境管理要求更高。传统手术胸、腹部切口大，患者术后恢复时间长。

微创手术优势显

老张及家属曾辗转多家医院，均表示手术难度极大、风险极高。对于即将在北大医院进行的手术，他们做好了心理准备，表示信任医疗团队，愿全力配合，力争取得最佳疗效。

在胃肠外科主任汪欣和支部书记王鹏远的带领下，左帅副主任医师联合胸外科赵虎副主任医师，针对以上难点，最终制定“完全经腹腹腔镜下膈肌入路胸腹联合贲门癌根治、食管空肠Overlap吻合”的手术方案。这一策略采用膈肌入路，在腹壁上做5个5毫米的小戳孔及一个5公分长的小切口，创伤更小，既可避免患者的胸部切口，又可保证食管切缘及下纵隔淋巴结清扫。同时，经腹取出标本可保证其完整性，避免肿瘤破裂种植转移。而且，这一策略充分利用了完全经腹腹腔镜技术的优势，可以放大术野、精准解剖、减少出血、降低手术创伤，为Overlap吻合提供便利。

在麻醉科、手术室的支持和配合下，左帅副主任医师利用立体的解剖思维、高超的操作技巧，克服肿瘤大、局部晚、淋巴结多、空间受限等诸多限制因素，为老张完成了根治手术，用时控制在5小时内，术中出血仅不到50ml。

术后，老张在重症医学科的严密监护及精准治疗下，各方面生理状况恢复顺利。术后第6天消化道造影显示吻合口通畅，可逐步恢复进食和饮水。术后较高的舒适度及快速康复让患者及家属欣喜不已，特意送上锦旗表示感谢。

SiewertII型贲门癌是目前胃肠肿瘤诊疗的难点和热点，其治疗在胸腹联合手术中有一定的代表性。完全经腹腹腔镜下膈肌入路的胸腹联合手术的完成标志着胃肠外科在微创领域更上一个台阶。胃肠外科也将继续发挥专长，努力服务、造福更多患者。

（胃肠外科）