复旦大学附属华山医院 三级甲等 公立医院

王奶奶，卵巢癌脑转移，脑肿瘤手术后迅速出现昏迷，原因不明，患者家属求诊华山医院。脑出血？感染？肿瘤残余？化疗？靶向药物治疗？保守治疗？一场生命保卫战打响。

王奶奶，今年74岁，2014年曾确诊为卵巢癌转移，在当地医院接受了卵巢癌手术。术中发现腹腔内大量肿瘤病灶，术后继续化疗了10次，肿瘤指标降至正常，随后定期复查，无复发。

术后昏迷，走投无路

华山不畏困难收治，喜！

2020年11月，王奶奶突发头晕头痛，伴有呕吐，当地医院检查发现脑肿瘤，大小约3.7cm*2.3cm*3.2cm。家人带王奶奶到上海一家三甲医院神经外科接受脑肿瘤切除术，术后诊断，卵巢癌脑转移。

虽然完成了手术，但王奶奶术后恢复缓慢，术后两周出现嗜睡，并很快昏迷，急诊CT仅仅发现手术区域少量出血，止血治疗效果不理想，家人一度怀疑是手术引起的并发症，为当时选择手术而深深自责。

因为华山医院的脑疾病学科群享有美誉，家人带着王奶奶慕名前来就诊。2021年1月正值新冠疫情反复时期，医疗资源紧缺，接诊重症患者条件有限，肿瘤科努力创造条件将王奶奶收治入院。

多学科反复讨论，术后脑出血？感染？

肿瘤残留？确认脑膜转移，悲！

刚入院时，王奶奶处于浅昏迷的状态，对声音刺激无反应，对疼痛刺激有反应，靠胃管输注营养液维持生命，靠留置尿管排尿，双下肢生理反射全部消失。

华山医院肿瘤科与神经外科、放射科共同讨论。放射科通过读片发现，王奶奶脑部手术区域出血，广泛脑膜异常强化。神经外科认为，术区出血并非患者昏迷的主要原因，患者存在脑膜异常，首先考虑脑膜转移导致神经功能受损引起患者昏迷。肿瘤科医师进一步对患者进行腰椎穿刺取脑脊液化验。果然，检验医学科在脑脊液中找到大量肿瘤细胞，确诊脑膜转移。

脑膜转移是恶性肿瘤最晚期的表现，是指肿瘤转移到大脑表面脑膜，引起剧烈头疼、呕吐及神经损害表现。脑膜转移患者死亡率高，如何治疗脑膜转移成为世界性难题。

存在化疗禁忌；柳暗花明，

尝试靶向新药，逐步苏醒，奇迹！

对于卵巢癌导致的脑膜转移，一般推荐以化疗和脑部放疗为主。但是王奶奶年事已高，而且患癌症多年，无法承受化疗及放疗带来的副作用。

然而，家人考虑再三后不忍放弃，希望能用有效的药物给王奶奶治疗。此时，肿瘤科团队关注到了患者存在BRCA2基因突变，这个基因突变与肿瘤细胞的修复能力有关系，目前针对肿瘤修复能力已经开发了数个靶向药，然而这些靶向药常常和化疗联合才能发挥抗肿瘤作用。

为了避免不良反应，肿瘤科和家属商量后考虑尝试单独使用靶向药物治疗。通过查阅文献，肿瘤科筛选出临床应用时间最长，安全性最好的靶向药物，通过临床治疗，这个药物的副作用相对可控。

经过一周用药，王奶奶的血常规未见异常，逐渐加量至标准剂量。在标准剂量使用期间，肿瘤科监测到患者出现贫血，符合该靶向药的不良反应，随即停药，并输血、升白细胞治疗，指标很快恢复，再次使用靶向药治疗。

经过一段时间的治疗，王奶奶的状况出现好转。治疗一个月后，复查头颅MRI提示脑膜病灶明显缩小，治疗两个月后王奶奶由浅昏迷逐渐转为嗜睡，三个月后神志转清，复查腰穿提示，脑脊液中肿瘤细胞数量明显减少。

关节痛，波折，换药、康复

出院，感恩的大花篮！

在治疗两个月后，家人为了提高疗效，自行购买了与医院肿瘤科开具的同类但可能对脑部肿瘤效果更好的靶向药。治疗期间，王奶奶出现严重四肢关节疼痛。

骨转移？骨质疏松？肿瘤科医生考虑了很多关节疼痛的原因，并邀请骨科会诊，拍摄X片，加用抗骨质疏松药品，但王奶奶的关节疼痛并未好转。肿瘤科团队进一步查找文献、多方咨询，在往期病例中并未发现有人出现严重关节疼痛。尽管如此，肿瘤科还是建议患者家属尝试先减量使用，观察关节疼痛症状能否改善。

减量一周后，王奶奶关节疼痛逐渐改善，停药一周后，关节疼痛明显好转，证实该药物是引起严重关节疼痛的原因。考虑药物不良反应，肿瘤科团队建议家属换回医院早期开具的靶向药。

此外，因为长期卧床，王奶奶出现多项生理功能退化，且这些功能退化都不能通过药物解决。华山医院康复医学科团队有针对性地进行功能康复训练，包括吞咽功能，自主排尿功能，增加四肢负重，增加四肢关节活动，使患者身体机能逐步恢复。经过两个月的康复治疗，王奶奶可以自行进食，能够独立坐，双下肢力量显著提高，能够扶着轮椅缓慢行走。

小区内扶走、灿烂的笑容，享受儿孙

绕膝的人生——MDT的成功，厘清诊断、

既延长时间、又重视生活质量

现在，距离使用靶向药已经过去两年多，王奶奶病情稳定，生活、精神状态良好。去年6月，华山医院肿瘤科收到王奶奶家人发来的一张照片，是王奶奶正坐在新房子里。她的家人告诉医生，住上新房是老人多年的心愿。

听到这个消息，华山医院多学科医疗组很欣慰，治病救人，提高生活质量，本来就是白衣天使的职责所在！

专家点评：

脑膜转移癌是恶性肿瘤最晚期的表现，是指肿瘤转移到大脑表面脑膜，引起剧烈头疼、呕吐及神经损害表现。未经治疗的脑膜转移患者生存时间为4-6周。乳腺癌、肺癌等常见肿瘤均可发生脑膜转移。脑膜转移诊断难，治疗更难。

诊断的难点是需要经验丰富的病理科和检验科医师通过显微镜辨别脑脊液中形态各异的肿瘤细胞，通过特色的染色技术判断肿瘤细胞的来源，通过细胞测序技术筛选治疗靶点。

治疗的难点是单一治疗方式疗效极其有限，必须综合各学科的治疗手段，包括外科分流减压手术缓解症状，全脑全脊髓放疗配合靶向治疗、鞘内化疗或全身化疗杀灭肿瘤，适宜的康复训练避免并发症，实践证明经过综合治疗的脑膜转移患者有机会延长数倍的生存时间。

这位老年患者，卵巢癌6年后发现脑转移瘤，外院脑转移瘤手术后处于昏迷状态，患者家属一度认为是手术导致的并发症，来华山医院后分析影像学判断脑膜转移可能，通过抽取脑脊液，检验医学科医师判读脑脊液肿瘤细胞证实脑膜转移，并通过基因测序发现患者存在BRCA2基因突变，针对这一靶点，使用靶向药治疗，使患者从昏迷逐渐清醒，并通过康复锻炼，从卧床到站立再到行走的奇迹般康复过程。

专家介绍

周鑫莉，医学博士，复旦大学附属华山医院肿瘤科主任医师。上海市抗癌协会脑转移瘤专业委员会副主任委员；上海市抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业委员会副主任委员；中国医药教育协会肿瘤转移专委会常委；上海市医学会肿瘤分会委员；中国医药教育协会肺部肿瘤专委会委员。

研究方向为脑（膜）转移癌的机制及治疗，擅长神经系统恶性肿瘤尤其脑转移瘤的内科综合治疗。

梁晓华，复旦大学附属华山医院肿瘤科主任，主任医师。擅长胸部肿瘤和消化系统肿瘤以及脑转移瘤的综合诊治；肿瘤微波和射频消融以及放射性粒子植入治疗；肺和肝等部位占位的穿刺活检；静脉输液港植入；在肿瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗和微创治疗以及预防和治疗抗肿瘤药物的毒副反应方面有丰富的经验和独到的见解。