绍兴文理学院附属医院 三级乙等 公立医院

“感谢医院，感谢医生，是你们救了我丈夫！”近日，在绍兴文理学院附属医院神经外科医生办公室，患者张先生的妻子不停地对医护人员们表达谢意，并送上锦旗,上面写着“以患者为中心，以服务树信誉”，以表达全力救治其丈夫的感谢之情。

一次意外摔跤竟让张先生经历了3次开颅手术，张先生的妻子回想起来至今仍心有余悸。

突发意外紧急送医

2个月前，张先生被送到绍兴文理学院附属医院急诊抢救室时已意识不清。头颅CT检查发现患者脑内多部位出血，颅骨多发骨折，特别是右侧广泛硬膜下血肿约60毫升，脑组织严重受压。更为危险的是，当时患者双侧瞳孔已散大，对光反射消失，已是脑疝晚期。

“病情危重，立刻手术才有一线希望！”神经外科主任王刚说，“虽然此次开颅手术是神经外科常规手术，但考虑到患者已双侧瞳孔散大，病人生还的希望非常渺茫。”张先生患有扩张型心肌病多年，最慢心率仅45次/分，急诊床边心脏彩超显示患者心脏射血量明显减少，只有正常人水平的1/3，随时可能出现心力衰竭。

命悬一线二次开颅

与家属积极沟通病情后，手术团队抱着“只要有一丝希望，就绝不放弃”的信念准备紧急开颅手术。经急诊手术绿色通道，将患者张先生快速送至手术室。最终，在急诊科、放射科、手术室、麻醉科等多部门配合下，历时4个小时成功将颅内血肿清除干净，并去除颅骨骨瓣减压。

此时，患者双侧瞳孔缩小，脑疝情况初步解除，考虑到患者急性脑出血，颅骨广泛骨折，且凝血功能较差，可能出现颅内其它部位迟发性出血，术后在麻醉未复苏情况下，即刻做了一次头颅CT复查，发现患者颅内其他区域新出现一个迟发性较大血肿约30毫升，随即再入手术室紧急手术，第二次开颅手术顺利完成。

全力以赴麻醉“护航”

麻醉科宋铖医师为患者实施麻醉管理长达7小时至凌晨两点，他形容为此类扩心病患者麻醉就像驾驶一架引擎故障随时熄火的飞机，伴随着雷暴天气，但麻醉医生还得想办法飞得平稳，让飞机上的外科医生顺利完成手术。整个手术过程在维持患者内环境及水电解质稳定的情况下，通过心排量机器反馈的每博量、每博变异指数、心排出量、外周血管阻力等实时指标，综合使用多巴胺、多巴酚丁胺、胺碘酮等药物，处理患者原发的低心排、频发二联律、三联律等心脏问题，确保患者麻醉后的生命体征稳定。

麻醉科陈念平主任表示，扩张性心肌病患者的麻醉管理，尤其出现心衰症状的患者是麻醉管理的“禁区”，患者死亡率高，麻醉管理难度高，目前，随着麻醉技术及药物的进步，对此类病人的围术期安全有所提高。但此类抢救急诊手术因无法在术前处理患者心衰、心率失常、血栓等问题，所以手术麻醉风险依然很大。

精心救治转危为安

两次术后，患者体征趋于平稳，脑疝症状缓解，双侧瞳孔缩小到正常。但因心脏功能极差，患者被送往ICU严密监护。期间多次监测到患者凝血功能异常，经多次输血共1600ml血浆后才基本纠正凝血功能，历经9天后成功拔除气管插管并转回神经外科病房。目前，患者张先生已能在家属搀扶下行走。

王刚表示，颅脑创伤致双侧瞳孔散大后，死亡率极高，生存下来的病人也多为植物生存状态；双侧瞳孔散大时间一旦超过1.5小时，病情基本不可逆。因此急性颅脑损伤救治的关键在于早期严密观察，及时发现病情变化及时采取措施。该患者同时存在晚期脑疝及扩张型心肌病，对神经外科及麻醉科提出了更高的要求。

目前，绍兴文理学院附属医院“院前急救-急诊-专科救治-重症监护-早期康复”流程历经多轮实践并优化，以无缝衔接、快速高效的救治效率，为创伤患者的抢救打通了一条高质量的“生命绿色通道”。

何国军（神经外科）、宋铖（麻醉科）