襄阳市中心医院成功完成一例无造影剂指导经肘静脉MPA1导管双侧肾上腺静脉采血术
近日,襄阳市中心医院全科医学科、心内科、内分泌科、泌尿外科、老年科、CT室、检验科、手术室等多学科协作,打破生命的禁区,成功完成了一例无造影剂指导下经肘静脉MPA1导管双侧肾上腺静脉采血术,明确了患者高血压的病因,实现了高血压的精准治疗。据悉,不使用造影剂情况下,完成经肘静脉双侧肾上腺静脉采血术。该技术为原发性醛固酮增多症合并造影剂过敏、严重的肾功能不全及甲亢患者争取了手术机会,带来了福音,标志着该院在高血压精准诊疗方面再次迈入新台阶。
导致高血压的真凶,原来是它!
襄阳市民马先生今年52岁,有高血压病4年了,最近在口服2种降血压药物情况下,血压仍高达180/130mmHg。他经常头晕心悸,苦不堪言,担心会随时发生冠心病、中风、尿毒症等致命并发症,生活质量低下。2021年5月20日,马先生慕名来到襄阳市中心医院全科医学科,他的高血压病治疗因此得到转机。李庆安团队通过详细询问病史,完善醛固酮卧立位试验及确诊试验,结合血钾、肾上腺CT结果及确诊试验,诊断原发性醛固酮增多症(简称原醛症)。也就是说,马先生的高血压不是普通的中老年人高血压,而是有明确的其它疾病引起的高血压,意味着马先生的肾上腺产生了更多的醛固酮,马先生自嘲地说,难怪高血压越治越高,原来是方向搞错了。
人体左右两侧各有1个肾上腺,并且两侧肾上腺分泌醛固酮是等量的。原醛症指肾上腺皮质分泌过量醛固酮,导致体内潴钠排钾,血容量增多,肾素血管紧张素系统活性受抑。临床主要表现为高血压或伴低血钾。高血压有原发性高血压和继发性高血压两种,原醛症是临床上可控制或可治愈的一种继发性高血压,占高血压病人的10%。原醛症患者有更高的心血管事件的患病率和病死率。研究发现,醛固酮过多是导致心肌肥厚、心力衰竭和肾功能受损的重要危险因素,与原发性高血压患者相比,原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。因此,早期诊断、早期治疗就显得至关重要。
肾上腺静脉采血术(AVS)——“原醛症”定位诊断的“金标准”
如何判断哪一侧肾上腺发生了病变?过去对于“原醛”的定位诊断多依赖于CT,但实际操作中临床发现约有40%的原醛患者CT不能精准定位,为患者下一步选择手术治疗或者药物治疗带来了困惑。马先生双侧肾上腺均有结节,左侧结节较大,但此结节有无功能,是否需要手术切除无法判断。
目前肾上腺静脉采血术(AVS)被认为是“原醛症”定位诊断的“金标准”,有助于为患者选择更精准的药物或手术治疗方法。AVS技术在判别肾上腺优势分泌的灵敏度和特异度可达95%~100%,从而可以精准定位病灶侧,大大提高了肾上腺切除术后高血压和低钾血症的缓解率。肾上腺静脉采血术(AVS)是采用微创介入方法,在X线辅助下,通过碘造影剂这种“天眼”指引下,将导管分别插入双侧肾上腺静脉处分段采血,可以达到直接、准确地测定醛固酮、皮质醇等肾上腺局部激素水平。但由于右侧肾上腺静脉开口小,且解剖变异大,对操作者的介入技术要求极高,而且术中激素浓度变化大,手术成功率在7090%,采血失败率也较高,襄阳市中心医院全科医学科团队已能常规规范开展肾上腺静脉采血术,并且是通过肘静脉路径,单一MPA1导管完成的创新型技术,具有手术成功率高,手术时间短、创伤小、恢复快、费用低等优点。
不用造影剂,照样开展AVS!
然而马先生在行肾上腺增强CT检查后出现颜面部浮肿、皮疹、咳嗽、憋气等过敏现象,按照国际国内相关指南共识,造影剂过敏属于肾上腺静脉采血术禁忌症,若再次使用造影剂,马先生就有可能再次发生造影剂过敏,甚至出现危及生命的严重事件。若不能行肾上腺静脉采血术,就不能明确马先生双侧肾上腺有无过量分泌,进而失去外科手术治愈高血压的机会,这也意味着本可以通过一次手术就可能治愈的高血压,需要终身服用降血压药物,并且效果也远不如手术。原本高血压原因找到后大家的喜悦心情,却因有造影剂再次过敏风险跌入低谷。看着患者渴望的眼神,想着医者的初心和生命,心内科主任朱锐、全科医学科主任李庆安会同全科医学科、心内科、内分泌科、泌尿外科、老年科、CT室、检验科、手术室等专家们反复会诊商量意见,认为该病例有AVS手术适应症,同时因为患者为高敏体质,对碘造影剂过敏,又有手术禁忌症。专家们决定,打破生命的禁区,依靠操作人员的高超技术,在不使用造影剂的情况下,完成经肘静脉MPA1导管双侧肾上腺静脉采血术,并为患者制定了详细的手术方案。
2021年6月1日,在做好充分的术前准备后,由李庆安主任、沈正林副主任技师、余铭主治医师、李禄洪医师实施AVS手术操作。患者在清醒状态下,经局麻穿刺右上肢头静脉,在X线透视辅助下,李庆安主任没有按常规手术使用碘造影剂情况下,凭借良好的手感,娴熟的导管导丝操作技术将MPA1导管成功插入右侧肾上腺静脉进行采血。继而,李庆安主任又对刚才使用过的MPA1导管特殊塑型,在5分钟内将导管置入左侧肾上腺静脉内。经过检验科测定醛固酮、皮质醇激素水平,不但证实了左右肾上腺静脉插管位置正确,而且还明确了马先生的原醛症为左侧优势分泌侧,可以进行腹腔镜下左侧肾上腺静脉切除术,也就是说马先生的高血压可以通过手术治疗了,为患者治疗方案的选择起到了决定性作用。术后,患者经局部止血后即可正常活动。预计2至4周螺内酯特异性降压药物治疗后,转至泌尿外科进行精准手术治疗。
襄阳市中心医院自2018年以来,已成功诊治了大量难治性、继发性高血压患者,并陆续开展了一系列特殊类型高血压包括继发性高血压的检查项目,如肾素血管紧张素醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺及相关代谢产物、多导睡眠呼吸监测、肾动脉造影等,特别是能够常规规范开展肾上腺静脉采血术,该院2019年被中国高血压联盟授予中国原发性醛固酮增多症筛查基地。
襄阳市中心医院全科医学科温馨提示,如果您有以下情况之一,属于原醛症高危人群,需要筛查原醛症:
1.持续性高血压(>150/100mmHg)患者;2.难治性高血压患者:使用3种常规降压药(包括利尿剂)无法控制血压(>140/90mmHg)的患者;使用≥4种降压药才能控制血压(<140/90mmHg)的患者;3.新诊断的高血压患者;4.伴低钾血症的高血压患者;5.伴肾上腺意外瘤的高血压患者;6.伴阻塞性呼吸睡眠暂停的高血压患者;7.有早发(<40岁)高血压或中风家族史的高血压患者;8.原醛症患者一级亲属的所有高血压患者。9.孤立性房颤患者。(全科医学科李庆安段娜)
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