成都大学附属医院 三级甲等 公立医院

近日，成都大学临床医学院、附属医院心血管内科收入院1名“特殊”的患者。

临床快讯

患者是一名54岁男性，1年前突发脑梗塞，半身不遂，说话困难，经成大附院神经内科的积极治疗后，肢体活动得到恢复，但遗留下语速缓慢的后遗症。住院期间检查发现该患者左心耳血栓，考虑这就是脑梗塞的元凶，给予华法林和新型口服抗凝药利伐沙班抗凝治疗。之后多次复查，抗凝治疗后左心耳血栓毫无变化。截至本次入院，患者已经过1年多的抗凝治疗，左心耳的血栓仿佛一枚随时会引爆的炸弹仍未得到有效的控制。

心内科主任、主任医师何川教授仔细研究了患者的病情，患者已经发生过中风，再次中风的风险非常高，而经过1年多正规的抗凝治疗，患者左心耳血栓纹丝未动，完全没有达到预期的治疗效果。经过深思熟虑，何川主任提出一个“大胆”的治疗方案，行带血栓左心耳的封堵手术，如果手术成功则可将血栓永久隔离在心脏之外，彻底根除这枚不可控的炸弹引爆的风险。但这个方案也有巨大的风险，一旦术中血栓脱落，不仅达不到治疗目的，还会立即导致患者再次中风。

三维超声显示左心耳血栓

提出封堵手术的方案后，何川主任与患者和家属进行了详细的沟通，说明了手术与否的利弊。患者和家属表示愿意接受这一方案。为慎重起见，心血管内科与神经外科共同讨论后，决定采用有脑保护的封堵方案。

为保证手术安全及更好的患者感受，手术在全麻下进行。12月9日上午8:30，手术开始。给予麻醉后，首先由神经外科主治医师程文、主治医师杨全龙在两侧颈动脉放置血栓滤器，避免脑循环发生血栓栓塞，进行脑保护。10:00，脑保护装置放置到位，心血管内科主任何川率主治医师金加发、主治医师罗莉组成的手术团队开始接替进行手术。由于患者左心耳内血栓，所有器械只能进到左心耳开口，不能深入，也不能进行左心耳造影，封堵操作全程由经食道超声引导，由心功能室主治医师冯坤进行。

由于操作的特殊性，手术团队选择了带盘状外伞的封堵器和可调弯输送鞘，封堵器的型号大小术前经增强CT确定，术中再由经食道超声确认。进入左心房后，所有操作都减慢了速度，在经食道超声引导下，一步一步按照改良封堵技术实施。经过近2小时操作，封堵完成，经造影证实封堵完全，没有任何残余分流，手术获得成功！随后，神经外科医生拆除脑保护装置，手术圆满结束！

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颈动脉滤器

双侧颈动脉滤器放置完毕

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经食道超声引导下封堵器完全展开

造影见左心耳开口完全封闭，无造影剂残余分流

随着这例手术成功完成，标志着心血管内科的左心耳封堵技术克服了最后一个技术屏障，也标志着成大附院多学科团队处理复杂和危险临床问题的能力迈上了新台阶。未来，成大附院凭借多学科团队的整体优势，必将造福更多患者！

科普时间

左心耳是一个附属于左心房的盲端结果，是原始心房萎缩后遗留的结果。近年来的研究发现左心房在一些特殊情况下，如心房纤颤，会在这个血流缓慢的盲端形成血栓，非瓣膜性心房纤颤患者发生血栓，90%以上都位于左心耳。而血栓脱落导致脑中风的风险，大约每年发生在1.9%~18.2%的患者。口服抗凝药物（OAC），如维生素K拮抗剂或新近出现的新型II/Xa因子抑制剂，推荐用于心房纤颤病人以减少中风风险。

但是并非所有患者都能坚持之用抗凝药物，还有相当数量的患者合并存在抗凝治疗的禁忌症，因此发展出了经导管左心耳封堵术。即采用特殊设计的封堵器，堵塞左心耳开口，使之与心房隔离，左心耳的血栓因而不能进入心脏和血液循环，最大限度的降低左心耳血栓脱落的风险。这项技术的好处毋庸置疑，但其适用范围还是受到一些限制，如左心耳已经发生血栓的患者就是封堵手术的禁忌症，因为操作过程中血栓脱落的风险很高。

随着封堵技术的广泛开展，越来越多的临床专家开始尝试突破原有的禁区。2012年，《Bokhari》等简要报道了左心耳血栓患者进行左心耳封堵的案例，1名76岁女性采用20mm房间隔封堵伞成功封堵了长有血栓的左心耳。术后没有主要并发症发生。最近，《Meincke》等报道了2例脑保护下左心耳血栓患者成功封堵左心耳的案例。临床专家发现，对原来的左心耳封堵技术做进一步改良，可以相对安全的实施左心耳封堵，采用或不采用脑保护装置均有成功经验。今年，西部左心耳封堵联盟大会上，多个中心的专家报告了成功封堵有血栓的左心耳的案例。

来源：心血管内科何川