中山大学附属第一医院 三级甲等 公立医院

来自粤西农村的珍姨（化名）今年57岁，右耳流脓20多年，平时除了间歇右耳流脓和听力下降，没有其他不适，由于左耳听力好，当时珍姨也没把它当回事。近半年珍姨间歇出现低热，右耳流脓频率增多，脓臭味，在当地医院就诊，诊断为“化脓性中耳炎”，口服抗生素，低热可以消退，但易反复出现，珍姨已经自行服用抗生素2月余。在城里工作的珍姨儿子得知后，觉得长期服用抗生素不妥当，于是便在互联网上咨询专家，专家建议珍姨前来面诊。

前不久，饱受耳流脓困扰的珍姨在儿子陪同下前往中山大学附属第一医院（下称“中山一院”）耳鼻咽喉科就诊。医生安排珍姨做耳内镜检查、听力及CT检查，结果发现她右耳胆脂瘤，

乳突天盖及听骨破坏

，重度混合性耳聋，脓液细菌培养化验提示铜绿脓杆菌，对多种常用抗生素耐药。进一步行MR检查，竟发现患者右侧乙状窦血栓形成及右侧颈内静脉已完全闭塞，但奇怪的是珍姨并没有出现头痛及颈部肿胀症状。

经中山一院耳鼻咽喉科、医学影像科、神经内科、神经外科、血管外科、眼科等多学科专家会诊评估，珍姨被诊断为右耳中耳胆脂瘤合并感染，耳源性乙状窦血栓性静脉炎，右侧颈内静脉完全闭塞，建议尽快行右耳胆脂瘤感染灶清理。在与家人充分沟通后，珍姨住院接受右耳胆脂瘤手术，术后2周转神经内科进行抗血栓治疗，术后3月复诊，珍姨右耳完全干耳，听力部分改善，乙状窦及颈内静脉血栓稳定。

▲吴旋教授团队为该患者进行中耳胆脂瘤病变清理+听力重建手术

中山一院耳专科魏凡钦副主任医师介绍，长期耳流脓，常见原因是中耳胆脂瘤、慢性化脓性中耳炎（肉芽肿）。当患者肌体抵抗力变差、致病菌毒力强或者治疗不当，可引起颅内外并发症，其中乙状窦血栓性静脉炎是仅次于脑膜炎的颅内并发症。中耳炎症感染灶主要通过两种方式导致乙状窦血栓性静脉炎，其一是中耳炎肉芽肿或胆脂瘤直接侵犯及破坏乙状窦壁骨质；其二是长期中耳炎症引起中耳粘膜内小静脉及乳突导血管血栓，逐渐蔓延进入乙状窦血管腔，本案例耳CT提示乙状窦骨壁完整，发病类型属于后者。

中山一院耳专科魏凡钦副主任医师介绍，长期耳流脓，常见原因是中耳胆脂瘤、慢性化脓性中耳炎（肉芽肿）。当患者

肌体抵抗力变差、致病菌毒力强或者

治疗不当，可引起颅内外并发症，其中

乙状窦血栓性静脉炎是仅次于脑膜炎的

颅内并发症。中耳炎症感染灶主要通过两种方式导致

乙状窦血栓性静脉炎

，其一是中耳炎肉芽肿或胆脂瘤直接侵犯及破坏乙状窦壁骨质；其二是长期中耳炎症引起中耳粘膜内小静脉及乳突导血管血栓，逐渐蔓延进入乙状窦血管腔，本案例耳CT提示乙状窦骨壁完整，发病类型属于后者。

中山一院耳专科吴旋主任医师介绍，乙状窦是大脑回流静脉与颈静脉连接点，乙状窦血栓性静脉炎出现后，后续可能会继续向上发展引起化脓性脑膜炎及脑脓肿，向下发展引起颈内静脉栓塞，甚至血栓栓子脱落至心脏及肺动脉引起动脉栓塞等。

中山一院耳专科吴旋主任医师介绍，

乙状窦是大脑回流静脉与颈静脉连接点，乙状窦血栓性静脉炎出现后，后续可能会继续向上发展引起化脓性脑膜炎及脑脓肿，

向下发展引起颈内静脉栓塞，甚至血栓栓子脱落至心脏及肺动脉引起动脉栓塞等。

“手术刺激，乙状窦及颈静脉血栓会不会扩散或脱落？”“乙状窦及颈静脉血栓要不要进行手术取出？”“先行中耳胆脂瘤手术还是先行颈内静脉血栓溶栓治疗？”得益于中山一院耳鼻咽喉科创立的多学科会诊平台，这些问题在术前得到充分评估并得到了相关科室的大力支持。

“手术刺激，乙状窦及颈静脉血栓会不会扩散或脱落？”“乙状窦及颈静脉血栓要不要进行手术取出？”“先行中耳胆脂瘤手术还是先行颈内静脉血栓溶栓治疗？”得益于中山一院耳鼻咽喉科创立的多学科会诊平台，这些问题在术前得到充分评估并得到了相关科室的大力支持。

▲患者头颅血管造影（MRA）提示右侧颈内静脉完全闭塞

▲耳源性乙状窦血栓静脉炎及颈内静脉血栓形成示意图

吴旋介绍，中耳炎及胆脂瘤病例常见症状是耳流脓及听力下降，很少出现耳痛及发热等急性症状，容易被忽视；部分患者久病成医，自觉“经验丰富”，通过自行购买抗生素滴耳液滴耳，或长期口服抗生素，达到减轻耳流脓症状。

临床上经常会碰到此类长期耳流脓没有及时正确处理的患者，如此应用抗生素，其实存在很大风险。其一是导致真菌性外耳道、中耳炎，其二是容易产生细菌耐药情况。在抗生素治疗无效情况下，如细菌毒性强，肌体抵抗力弱，很容易出现耳源性并发症如脑膜炎、乙状窦血栓性静脉炎等。

因此，吴旋提醒，日常生活中如出现耳流脓症状，需及时就医，清理耳道分泌物行细菌培养，采用敏感抗生素治疗。如发现中耳肉芽肿或者胆脂瘤，引流不畅，需及时手术。近几年，随着耳内镜微创技术进步，患者手术住院时间明显缩短，也避免了耳后开放切口，大部分中耳炎及中耳胆脂瘤患者可通过耳内镜微创手术获得干耳及听力改善。

乙状窦血栓性静脉炎是指伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，其包括乙状窦周围炎和乙状窦血栓性静脉炎。中耳炎症通过直接或间接途径造成乙状窦血栓性静脉炎，是较常见的耳源性颅内并发症。

当感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时，患者会出现患侧耳后、枕后及颈部疼痛，乳突后方可有轻度水肿，同侧颈部可触及索状肿块，压痛明显。血栓形成导致乙状窦栓塞时，眼底检查可出现视盘水肿，视网膜静脉扩张，压迫颈内静脉，眼底静脉无变化，压颈试验阳性。

①早期：症状不典型，患者常有耳痛及剧烈头痛。

②脓毒症期：细菌侵及乙状窦后可进行血行播散，引起寒战、高热（39-40℃以上）、脉速、呼吸急促，体温呈弛张热。细菌可播散至脑组织而引起颅内脓肿、脑膜炎,或影响正常脑脊液吸收,导致耳源性脑积水。此外脓栓可通过体循环播散至全身各个部位。

③血栓扩展症状：血栓形成可引起静脉回流受阻，出现表情淡漠，颈项强直，视乳头水肿等颅内高压征象。血栓向颈静脉孔方向扩展可造成IV、V、XI脑神经受压症状如声音嘶哑、吞咽困难、心动过缓等。

长期耳流脓，结合典型临床症状可初步诊断。但近些年随着抗生素的大量应用，耳源性乙状窦血栓性静脉炎的典型症状和中耳感染的症状经常被掩盖，上述临床特征不明显。可通过辅助检查如耳内镜、乳突CT、颅脑磁共振或头颅血管造影作为重要的辅助检查手段明确诊断。

近些年随着抗生素的大量应用，

1.明确诊断后，尽早使用足量抗生素控制感染，加强护理及对症支持治疗。

2.及时行乳突手术，清除乳突病灶，通畅引流，探查乙状窦，乙状窦窦内血栓一般不必取出。

3.若乳突术后全身症状不减轻、患侧颈部压痛明显，或出现转移性脓肿时，考虑行患侧颈内静脉结扎术，目的是切断感染播散途径，防止脓毒血症及转移性栓子扩散。

1.出现耳流脓需及时就医，明确病因，对因治疗，早期治愈可避免出现耳源性颅内外并发症。

2.鼓膜穿孔患者避免游泳，洗澡洗头避免耳朵进水，以免引起中耳感染而流脓。

3.感冒后耳痛可能患急性中耳炎，需彻底治愈，以免转变为慢性分泌性中耳炎，后者后遗症之一即是中耳胆脂瘤。

4.加强儿童全身抵抗力，如按时接受预防接种、加强户外活动、增加营养与防止偏食，有助于降低流感及上呼吸道感染引起急性中耳炎发生率。

吴旋

耳鼻咽喉科主任医师

出诊时间：周一、四、五上午教授门诊；周四下午特诊门诊

医疗特长：对耳鼻咽喉科常见病及疑难病具有丰富临床诊治经验。擅长耳内镜微创中內耳手术及显微镜下人工耳蜗及侧颅底手术。对各种耳畸形、中耳炎及耳胆脂瘤、面神经疾病、侧颅底疾病、耳聋眩晕等内耳疾病具有较深造诣和丰富临床经验。

魏凡钦

耳鼻咽喉科副主任医师

出诊时间：周二、四全天教授门诊

医疗特长：熟练诊治及处理耳、鼻、咽、喉部位常见病及多发病，包括：中耳炎、中耳胆脂瘤、耳鸣、耳聋、眩晕、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大、扁桃体炎、小儿鼾症、声带囊肿/息肉，以及耳鼻咽喉肿瘤。擅长微创内镜下手术治疗、耳显微外科、侧颅底疾病的诊治。

来源：耳鼻咽喉科

初审：方淑斌、吴旋

复审：彭福祥

终审：张弩