南宁市第一人民医院 三级甲等 公立医院

吃完晚饭，小保哥一家四口整整齐齐靠在沙发上聊天……

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一、什么是大病保险

“大病保险”的全称是“城乡居民大病保险”，是指在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。目的是使绝大部分人不会再因疾病陷入经济困境。

二、大病保险怎样报销？

想要知道大病报销如何报销，下面的4个要素要弄明白：

1.保障对象：参加南宁市城乡居民基本医疗保险并缴纳了当年度保费的参保人员。新生儿在出生后3个月内参保缴费的，自出生之日起享受城乡居民大病保险待遇。参保人员享受城乡居民大病保险待遇的时间与享受城乡居民基本医疗保险待遇的时间一致。

2.是否需单独缴费：参保缴纳的城乡居民基本医疗保险费用，已包含大病保险费用，无需额外单独缴费。

3.保障范围：城乡居民大病保险保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接，城乡居民大病保险支付范围执行基本医疗保险支付范围。参保个人在一个参保年度内发生的住院医疗费用及门诊特殊慢性病医疗费用，除自费药品和自费项目的费用外，其余的医疗费用经城乡居民基本医疗保险报销后，个人累计负担（包括乙、丙类医药费先由个人自付部分和目录内超限价部分）的医疗费用超过城乡居民大病保险起付线以上部分，由城乡居民大病保险给予保障。

2022年2月16日起城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病或住院起付线、床位费超报销限额部分，以及超过门诊特殊慢性病年度基金支付限额部分，不纳入城乡居民大病保险保障范围。急诊留观医疗费用、超过住院年度基金支付限额部分，纳入城乡居民大病保险保障范围。目录内超限价部分特指公立医院改革造成的不同统筹地区间医保支付标准的差异，不包括药品和医用高值耗材超过医保支付限价部分及自主定价和特需诊疗医疗费用。

4.待遇标准：

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#特别提醒#异地（南宁市以外）就医，需按规定办理相关备案手续。

*特殊人员：是指城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象和返贫致贫人口，在规定的5年过渡期内（2022年至2025年）的防止返贫监测对象（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），以及未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口（含2014年、2015年退出户）。

报销方法：大病保险的报销方法和基本医疗保险类似，达到大病保险起付线后的、符合医保目录范围的医疗费用可以按规定比例进行报销。

①“一站式”直接结算。南宁市城乡居民大病保险参保人员，均可在本地和异地定点医药机构享受“一站式”结算服务。

②零星报销“一门式”受理，“一单制”结算。因各种特殊原因未能在定点医药机构直接“一站式”结算的，统一按医疗费用零星报销“一门式”受理，“一单制”结算。结算后，参保群众的城乡居民大病保险支付数据由医疗保障信息系统定期推送到承办城乡居民大病保险的泰康养老广西分公司的信息系统，再由承保公司按规定进行大病保险支付。具体流程图如下：

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③窗口受理结算。因特殊原因，参保人已经享受城乡居民基本医疗保险待遇，但未享受城乡居民大病保险待遇的，可到南宁市医疗保障经办机构服务网点城乡居民大病保险窗口提交理赔申请，窗口服务人员按规定受理参保人员的理赔申请。

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三、怎么结算呢？

下面我们就以南宁市城乡居民参保人张大爷就医报销情况，说一说大病报销是如何结算报销的：

参保人张大爷因病住院了，住院费用总额40万，其中符合基本医保政策范围内的医疗费用是36万元，城乡居民基本医疗保险报销20万元，参保人张大爷享受城乡居民大病保险的待遇计算过程如下：

1.如参保人张大爷为城乡居民普通参保人员（在统筹区内住院治疗）：

进入城乡居民大病保险的费用为：36万元-20万元－1万元（起付线）=15万元；

①0至5万元费用段的报销为：5万元*60%=3万元；

②5至10万元费用段的报销为：5万元*70%=3.5万元；

③10万元以上费用段的报销为：5万元*80%=4万元；

则张大爷享受城乡居民大病保险的待遇为：3万元+3.5万元+4万元=10.5万元。

2.如参保人张大爷为城乡居民未纳入乡村振兴部门防止返贫监测的脱贫人口（在统筹区内住院治疗）：

进入城乡居民大病保险的费用为：36万元－20万元－0.5万元（起付线）=15.5万元；

①0至5万元费用段的报销为：5万元*65%=3.25万元；

②5至10万元费用段的报销为：5万元*75%=3.75万元；

③10万元以上费用段的报销为：5.5万元*85%=4.68万元；

则张大爷享受城乡居民大病保险的待遇为：3.25万元+3.75万元+4.68万元=11.68万元的大病报销。

3.如参保人张大爷为城乡特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、城乡低保对象、城乡低保边缘对象和返贫致贫人口，在规定的5年过渡期内（2022年至2025年）的防止返贫监测对象（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户）其中之一的人员（在统筹区内住院治疗）：

进入城乡居民大病保险的费用为：36万元－20万元－0.5万元（起付线）=15.5万元；

①0至5万元费用段的报销为：5万元*70%=3.5万元；

②5至10万元费用段的报销为：5万元*80%=4万元；

③10万元以上费用段的报销为：5.5万元*90%=4.95万元；

则张大爷享受城乡居民大病保险的待遇为：3.5万元+4万元+4.95万元=12.45万元的大病报销。

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