汕头市中心医院 三级甲等 公立医院

50岁的陈阿姨是从云南陪同老公孩子来汕务工的一位普通工人，近年来长期从事废弃电路板回收工作。陈阿姨平时体质良好，没有基础疾病，然而今年3月份的一次突发疾病，使其在医院反复医治了一个多月的时间，最终在我院呼吸与危重症医学科团队的帮助下从死神手里夺回了一条命。

突发不适，辗转就医

今年3月15日，陈阿姨突然出现发热，最高达38.7℃，伴咳嗽、气促，活动后加重，伴恶心、腹胀。陈阿姨立即到当地医院就诊，查胸部CT提示双肺支气管管壁稍增粗，予抗感染、止咳等治疗后，陈阿姨体温未见下降，同时仍有气促，且呈进行性加重。陈阿姨在5天内辗转了当地两家医院进行治疗，都没有得到改善并且病情快速进展。

3月20日，陈阿姨气促明显，无法平卧，家里人通过救护车将陈阿姨送到我院急诊科就诊。急诊复查胸部CT提示双肺支气管管壁较前增粗，3月20日血常规白细胞34.49x109，在急诊科予加强抗感染治疗后，陈阿姨的气促仍未能缓解，且进一步加重，21日再次复查CT提示病灶进一步进展，血白细胞40.95x109；3月22日呼吸与危重症医学科将其收入院进行进一步诊疗。

检查结果

快速确诊，针对下药

在入院后的第二天上午，呼吸与危重症医学科主任张淇钏组织了科室内讨论，分析研究陈阿姨病情，针对进展如此迅速的胸部CT变化、血白细胞升高明显、有类白细胞反、患者肺病有哮鸣音、气促明显等病情进行讨论。为了尽早明确病因，取得相关病原学及病理学证据，在评估了其病情后，主管医师吴树瀚主治医师当天上午进行了镇静镇痛下支气管镜检查术。

镜下可见，患者气管及双侧支气管管壁可见大量白斑附着及白粘痰形成，考虑霉菌性气管支气管炎可能，予灌洗送检及活检病理检查。

支气管镜检查

在送检相关标本后，主管医师与检验科副主任朱红军联系，当天下午就取得了病原学初步报告，灌洗液标本涂片提示为：曲霉。主管医师立即加用药物进行抗真菌治疗，2天后，活检病理标本也提示了曲霉菌感染，达到了确诊标准。同时，主管医师也对陈阿姨完善了骨髓穿刺、HIV筛查、免疫功能检查等，血免疫球蛋白E(IgE)2267.00IU/ml；排除了其存在免疫缺陷可能，明确了这是一例免疫正常宿主侵袭性气管支气管曲霉病、变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA），侵袭性肺曲霉菌病。

病情反复，及时调整用药

在加用抗真菌药物治疗后，陈阿姨的症状稍微有所控制，但痰液粘稠，极难咳出，间断仍有反复，主管医师需要间隔一两天行支气管镜下吸痰（10次床边支气管镜吸痰术）。3月31日复查胸部CT提示双肺多发病灶较前增多，并多发支气管管壁增厚、部分支气管囊状扩张。在查阅相关文献指南后，加用了另外的药物进行联合抗真菌治疗及其余辅助药物治疗。

通过上述治疗后，陈阿姨的症状终于逐步得到了改善。4月底，患者好转出院，继续口服抗真菌药物治疗。目前，陈阿姨在家中已能进行一些简单的体力活动，7月份复查的胸部CT也提示病灶较前有所吸收。

温馨提醒

张淇钏主任表示，这是一例免疫正常宿主侵袭性气管支气管曲霉病（ITBA）、变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA），侵袭性肺曲霉菌病。是近年来我院接诊的病情进展最为迅猛的严重曲霉感染的病例，也是同时联合抗真菌治疗种类较多的一例病例。

本病例能够及时诊断、治疗，得益于我院检验科、病理科、影像科、药学部等科室的大力支持。

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什么是曲霉感染

曲霉是肺真菌病的主要致病菌之一，根据临床表现，主要可分为侵袭性曲霉病、慢性曲霉病及过敏性曲霉病。近年来，越来越多文献报道，在部分患者中，曲霉仅累及或主要累及气管、支气管，而ITBA较少见，通常发生在器官移植、长期粒细胞缺乏或严重免疫抑制的患者；本例同时有血免疫球蛋白E(IgE)2267.00IU/ml，有中心性支气管扩张、支气管哮喘等，变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）诊断成立，是两种曲霉菌病同时存在。

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曲霉感染的诊治

医师提醒，曲霉在气道内爆发性感染后，结合患者免疫功能和入侵的曲霉菌数量，其中有一部分是曲霉菌生长迅速，可导致进行呼吸困难，甚至需要使用有创机械通气及相关支持治疗，而ITBA的临床表现、影像学均无特异性，故其诊断往往不能迅速确立，延误治疗；所以有经验的医师会积极进行支气管镜检查，这对于早期诊断、清除气道内分泌物、留取标本甚至管腔壁的活检及早期抗真菌治疗有着至关重要的作用。

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供稿：呼吸与危重症医学科