北京妇产医院 三级甲等 公立医院

2021年1月14日，北京妇产医院妇瘤科苗劲蔚教授率团队成功完成吲哚菁绿淋巴示踪下腹膜外入路宫颈癌盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术，此腹膜外入路淋巴结切除结合荧光示踪技术在宫颈癌手术分期中的应用国内尚未见报道。

2018年世界妇产科联盟明确提出宫颈癌手术分期，将淋巴转移纳入宫颈癌分期。IIB及以上期别宫颈癌因同步放化疗，非手术状态下影像学包括PET/CT在内，对淋巴结转移诊断准确性不超过60%。放射治疗对于直径超过2cm，尤其超过4cm的转移淋巴结，难以根除。而宫颈癌手术分期准确评估淋巴结转移，不仅可以明确淋巴转移部位以精准指导放射治疗，还可以尽量切除转移淋巴结，降低瘤负荷提高放射疗效。宫颈癌前哨淋巴结切除建议用于IA2,IB1,IB2及部分IB3–IIA1患者，但是对于IIB及以上期别宫颈癌，淋巴示踪目的已不在于前哨淋巴结，而是在于显示淋巴引流图，以此指导更准确淋巴结切除。尽管局部晚期宫颈癌受瘤栓影响可能会出现淋巴结示踪失败，但对于大多数能够示踪成功者，淋巴示踪下淋巴结切除术不失为一种最佳的淋巴结切除方式。

相对于传统腹膜内入路，经腹腔镜腹膜外入路在很多方面占有优势。首先，腹膜后入路可完整的暴露腹膜外腔的腹主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结，清扫流程遵循先腹主动脉旁再盆腔淋巴结，先左侧再右侧。其次，腹膜外入路可以在双侧腹膜和腰大肌之间游离包含腹膜后脂肪淋巴组织、输尿管在内的整体组织，符合解剖切除原则。第三，该入路在髂总动脉分叉水平上方23cm处结扎淋巴管及血管，从该处向下整块清扫淋巴结组织，符合肿瘤治疗原则。第四，该入路在手术术野中无肠管干扰，减少术中损伤及术后盆腔粘连的形成，这对于计划进行放射治疗的患者尤为重要，减少放疗放射性肠炎的发生。第五，手术不受盆腔粘连、多次手术史的限制，拓宽了手术指征。

本此手术患者宫颈局部肿瘤5+cm，阴道穹隆受累,盆腔核磁提示左闭孔淋巴结不除外转移，临床考虑IIIC1r。腹腔镜吲哚菁绿荧光显影指引下的腹膜外入路盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术后，病理回报未见淋巴结转移，手术分期后明确诊断为IIA2期。术前CT及MRI下增大并可疑转移的左侧闭孔淋巴结，术后病理未见癌转移，这将改变照射野的设计和照射剂量。否则此处照射剂量必将加大，放疗副反应亦将随之增加。

选择合适的腹膜外入路穿刺口、造穴、辨认腰大肌、髂血管、腹主动脉、下腔静脉、输尿管、闭孔神经等重要解剖结构......熟悉的结构却因为入路的不同而变得不熟悉。每一步看似简单的操作，都凝结着团队所有成员的深思熟虑和对手术的全局把控。结合吲哚菁绿荧光显影技术，苗劲蔚及耿宇宁两位主任先后暴露左侧盆腔淋巴结、腹主动脉左旁、下腔静脉前方淋巴结及右侧盆腔淋巴结，逐一切除包括增大的左侧闭孔淋巴结在内的盆腔及腹主动脉旁淋巴结。凭借着良好的解剖基础和数十年坚实的手术功底，最终顺利完成手术。患者术后第1天排气并下床，第3天出院，术后1周开始同步放化疗。

吲哚菁绿荧光显影技术在子宫内膜癌术中应用已经形成专家共识。我们把这项技术首次引入到宫颈癌腹腔镜下经腹膜外入路盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术中，并产生很好的效果，不但标记出增大淋巴结，同时有利于术中盆腔淋巴结相关解剖结构的辨认。为宫颈癌手术分期提供一种最优的手术方式。

数十年来，妇瘤科苗劲蔚教授从未停止开拓新技术的脚步—她带领团队在北京妇产医院建立了妇科恶性肿瘤微创技术系统，并先后开展了左路高位腹主动脉旁淋巴结切除术、子宫颈癌保留神经广泛性子宫切除术、腹腔镜子宫内膜癌淋巴结示踪技术及、子宫颈癌经腹腔镜腹膜外入路盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术等新术式。妇瘤科人不忘初心，紧跟时代步伐，为妇科肿瘤诊治技术的发展担起肩上的历史责任。